Lars связка: Технология LARS

Технология LARS

Что такое связки LARS?

Связки LARS сделаны из Полиэтилентерефталата (ПЭТ), который был выбран из-за его характеристик для создания основы связок. Есть несколько типов связок LARS, каждая из которых содержит определенное количество волокон, длина которых зависит от предполагаемой области их использования. Также концы связок оснащены проводниками, облегчающими их проведение через костные туннели и защищающие их от возможного повреждения.

Значение максимальной нагрузки на растяжение искусственной связки зависит от количества продольных волокон и составляет около 150 кг на 30 волокон, 250 кг на 60 волокон, 350 кг на 80 волокон и около 400 кг на 100 волокон.

Внутрисуставные продольные волокна, которые ориентированы с ходом анатомических волокон, противостоят износу, и за счет своей пористой структуры позволяют прорастать фибробластам. Внесуставные плетеные волокна обеспечивают прочность и препятствуют растяжению!

С учетом имитации анатомического и биомеханического строения волокон ПКС, связки изготавливаются для правого и левого коленного сустава отдельно.

Артроскопическая пластика ПКС. Технология LARS.

Биологическая совместимость

На клеточных культурах (фибробласты), была исследована биологическая совместимость искусственных связок. Результаты показали, что оригинальная структура связок, а также высокая степень химической очистки позволяют культуре клеток заселять волокна. Эти результаты были подтверждены гистологически. Было показано отсутствие воспаления, инфицирования и иммунологических реакций, а также хорошее заселение тканей как во внутрисуставных, так и внесуставных зонах.

Преимущества связок LARS

Применение синтетических связок имеет ряд очевидных преимуществ:

1. Снижаются до минимума травматичность, время выполнения операции, риск послеоперационных осложнений за счет артроскопических технологий;
2. Упрощается тактика послеоперационного ведения больных, что обеспечивает быстрое восстановление пациентов;
3. Нет необходимости в послеоперационной иммобилизации оперированной конечности;
4. Возможность дозированной нагрузки оперированной конечности при ходьбе уже со 2-го дня после операции;
5. Отсутствует вероятность развития специфических послеоперационных осложнений, которые могут возникнуть при аутопластике ПКС;
6. Отсутствует риск мышечной атрофии оперированной конечности;
7. 90% пациентов не испытывают боли после операции, не имеют отёка коленного сустава и ограничения движений;
8. Возвращение в спорт на профессиональном уровне через 8-10 недель;

Ревизионная артроскопическая пластика ПКС. Технология LARS.

«Ошибки» при пластике передней крестообразной связки искусственным трансплантатов

Садыков Р.Ш., Богатов В.Б., Норкин А.И.

Введение. Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава является одной из самых распространенных связочных травм. По данным зарубежной литературы в США, ежегодно, насчитывается около 200000 травм ПКС [1], в основном, у спортсменов, занимающихся таким спортом как футбол, регби, лыжи. Вероятность повреждения ПКС у них в 10 раз выше, чем у спортсменов других видов спорта. Причем у женщин, которые занимаются футболом, баскетболом, регби происходило повреждение ПКС в 4 раза чаще, чем у мужчин занимающихся этими же видами спорта [2]. В механизме травмы ПКС присутствуют нервно-мышечные и биомеханические нарушения, трансформация коллагеновых волокон, гормональные факторы, анатомические и структурные факторы [3].

В связи с высокой частотой повреждений ПКС, в США каждый год выполняется около 100000 реконструкций ПКС [4].

Пластика ПКС производится двумя группами трансплантатов: аутоткани (фрагмент сухожилия четырёхглавой мышцы, связки надколенника, сухожилие полусухожильной мышцы и т.д.) и синтетические имплантаты (LARS-связки, ДОНА-М, лавсан и т.д.). Методика реконструкции для обоих видов трансплантатов идентичная за исключением методик забора материала. Однако получить идеального расположения тоннелей для проведения трансплантата, а также фиксацию его интерферентными винтами удаётся не всегда. Поэтому результаты операции варьируют даже у одного и того же хирурга.

Цель исследования: провести анализ ошибок и осложнений при пластике ПКС.

Материалы и методы. В период с 2009 по 2012 г. на базе Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии было пролечено более 200 пациентов, которым была выполнена пластика ПКС с использованием синтетического трансплантата «Дона-М». Из них для проведения данного исследования было отобрано 78 пациентов (58 мужчин и 21 женщины), которые могли пройти контрольное обследование спустя как минимум 8 месяцев после операции (в среднем 16 месяцев, от 8 до 24). Средний возраст пациентов составлял 28±2 лет. Механизм повреждений ПКС у 58 больных (75%) — бытовая травма, у 15 пациентов — 20% спортивная травма и в 5% случаев (5 больных) — травма, полученная в результате дорожно-транспортного происшествия.

Всем больным оперативные вмешательства выполнялись двумя хирургами по одной и той же методике.

Методы исследования включали объективную (рентгенологическую) оценку результатов пластики, рентгенологические снимки в двух стандартных проекциях производили сразу после операции и в сроки от 8 месяцев до 1,5 лет после операции.

Пластика ПКС производилась по руководству производителя LARS (France). По методике тоннель в большеберцовой кости во фронтальной плоскости по отношению к оси кости должен составлять 45-55º, а в сагиттальной 25º. Точка выхода большеберцового канала на большеберцовом плато должна отступать на 1/3 от его переднего края или в 7мм от передних волокон ЗКС, что соответствует середине анатомического прикрепления ПКС. На наружном мыщелке бедра топическая точка для проведения канала должна соответствовать анатомическому прикреплению ПКС. Тоннель в бедренной кости во фронтальной плоскости по отношению к оси кости должен составлять 45-55º, а в сагиттальной 10-25º (рис. 1). Фиксация трансплантата производится титановым интерферентным винтом внесуставно. При этом идеальным положением винта считается его максимально близкое расположение к суставной поверхности, что исключает возникновение «синдрома дворников». Всем пациентам проводился рентгеноконтроль в послеоперационном периоде.

Исследовались следующие показатели:

1. Расположение тоннелей в бедренной и большеберцовой костях в прямой и боковой проекциях.
2. Угол проведения тоннелей по отношению к оси конечности.
3. Глубина введения интерферентных винтов.

Рис. 1. Углы тоннелей и введение винтов соответствует рекомендации производителя.

Результаты и обсуждение. Оценка результатов пластики осуществлялась с использованием рентгенографии в стандартных проекциях (прямой и боковой).

Таблица 1. Отклонение расположения тоннелей от нормы

Из табл. 1 следует, что при проведении тоннелей в бедре на снимках в прямой проекции смещение тоннелей от нормы на 5-8мм было у 57% пациентов, а в боковой проекции — у основной массы пациентов (75,9%) отклонение от нормы составляло 3-5 мм. На рентгенологических снимках голени в прямой и боковой проекции тоннели были смещены на 5-8 мм. На рис. 2 представлена рентгенограмма пациента с отклонением расположения тоннелей на 8 и более мм.

Рис. 2. Тоннели расположены с отклонением от нормы более 8 мм.

Таблица 2. Углы проведения тоннелей

В табл. 2 указано что угол проведения тоннеля в бедре на прямой проекции был смещен на 10-20° у 55,7% пациентов, а в боковой до 10° у 79,7%. Угол проведения тоннеля в голени, так же как и бедре на прямой проекции был смещен на 10-20°, а в боковой до 10°. На рис. 3 представлена рентгенограмма пациента, у которого углы проведенных тоннелей смещены на 20-30°.

Рис. 3. Смещение углов тоннелей от нормы на 20-30°.

Таблица 3. Положение винта в тоннеле

Из табл. 3 следует, что недостаточное введение винта в бедре составляло 3-5 мм на прямой и боковой у 48,1% и 50,6% соответственно. В голени так же составляло 3-5мм в обеих проекциях у 69,6% пациентов.

Как следует из полученных результатов, большинство оперативных вмешательств имело отклонение от стандартной методики в пределах допустимых значений. На рис. 4 предоставлены рентгенограммы пациента с недостаточным введением винтов на >8 мм.c

Рис. 4. Недостаточное введение винтов на >8 мм.

Оценку результатов лечения 78 больных проводили через 12 месяцев. Большинство пациентов 85% вернулись к прежнему уровню спортивной активности и трудовой деятельности. При этом внутрисуставной выпот наблюдали у 3 (3,8%) пациентов, причем во всех случаях количество аспирируемой прозрачной синовиальной жидкости не превышало 10-20 мл. Ограничение амплитуды движений более 30° отмечали 9 пациентов (11,5%). Физикальная и инструментальная оценка капсульно-связочного аппарата оперированного коленного сустава показала, что разница в переднем смещении голени не превышала 1-2 мм у большинства пациентов 69 (88,4%), переднее смещение величиной 3-5 мм диагностировали у 3 (3,8%) пациентов, смещение на 5 и более мм отмечалось у 1 пациента (1,2%).

При исследовании симптома pivot-shift через 12 месяцев после операции отсутствие ротационного смещения голени на стороне оперированного сустава выявляли у 69 (88,5%) пациентов. Плавное соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости обнаружили у 7 (8,9%) пациентов, заметный перескок в 1 (1,3%). Грубое перемещение наружного мыщелка голени кзади диагностировали у 1 (1,3%) пациента.

В целом 71 (91%) пациентов смогли вернуться к прежнему уровню физической активности.

Обсуждение. Артроскопическая пластика ПКС — одно из самых сложных эндоскопических вмешательств на коленном суставе. Этому способствует и травматичность самой операции (по меркам малоинвазивных операций) и необходимость точной установки имплантата. На исход лечения влияет множество факторов, важнейшими из которых является — анатомичное проведение имплантата и особенность его фиксации. Как показывают результаты проведённого исследования, даже у одного оперирующего хирурга вероятность различного введения интерферентных винтов при постановке имплантата — достаточно велика. Однако в мировой литературе отсутствуют точные данные границ «допустимой нормы», в пределах которых возможно то или иное положение винтов. Хотя именно положение фиксаторов может оказать критическое влияние на результаты лечения. В первую очередь, это самое часто встречающееся осложнение — синдром «дворников», при котором происходит расшатывание имплантата, и расширение канала в большеберцовой или бедренной кости. Синдром «дворников» возникает в случаях, когда винты недостаточно близко введены к суставной поверхности. Чаще всего это происходит со стороны голени.

Угол проведения каналов также играет большую роль в процессе послеоперационного функционирования коленного сустава. При этом важно как его положение во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. Наиболее часто встречающейся «ошибкой» при этом является проведение канала в бедре кпереди от его нормального расположения. Она приводит к тому, что при максимальном сгибании в коленном суставе происходит чрезмерное натяжение имплантата, и он проскальзывает между интерферентными винтами, что приводит к рецедиву нестабильности. Угол проведения каналов во фронтальной плоскости в меньшей степени влияет на результат лечения.

Выводы

1. При проведении артроскопической пластики ПКС одним из ключевых моментов является правильное формирование тоннелей, соблюдение углов при проведении тоннелей, и максимально близкое расположение интерферентных винтов к суставной поверхности.
2. У одного и того же хирурга при выполнении пластики ПКС без применения интраоперационно рентгеноконтроля, возможны отклонения от стандартной методики выполнения до 23,8% случаев.

цена операции на связки – МедикаМенте

Артроскопическая операция ПКС коленного сустава в «МедикаМенте»

Операция по восстановлению передней крестообразной связки еще называется «пластика ПКС» или «артроскопическая реконструкция крестообразных связок». Необходимость операции зависит от вида профессиональной деятельности, возраста пациента, симптомов нестабильности и сопутствующих повреждений хряща, мениска коленного сустава и определяется в каждом случае индивидуально.

Артроскопическая пластика передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава выполняется в условиях стационара. Операцию проводят хирурги-ортопеды-травматологи. Суть операции заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. В качестве трансплантата чаще всего применяются собственные ткани пациента (сухожилия надколенника, коленной чашечки, полусухожильной мышцы бедра).

Операция ПКС начинается с диагностической артроскопии, в ходе которой уточняется диагноз, выявляются сопутствующие повреждения хряща коленного сустава, менисков. Если диагноз «разрыв передней крестообразной связки» подтвержден, тут же проводится пластика связки. Через разрез длиной до 4 см в верхней трети голени производится забор сухожилия. Фиксация сухожильного трансплантата осуществляется при помощи рассасывающихся фиксаторов. Все манипуляции в суставе выполняются эндоскопически, т.е. «закрыто», и не требуют выполнения больших разрезов.

(*нам важно Ваше мнение о наших услугах)

Что мы готовы предложить:

Современные методики и оборудование

Современная операционная клиники «МедикаМенте» оснащена оборудованием последнего поколения, что дает возможность нашим специалистам проводить операции на высочайшем уровне и гарантировать максимально успешные результаты лечения. Малоинвазивный оперативный метод лечения разрыва ПКС (артроскопия) позволяет существенно сократить сроки пребывания пациента в клинике (до 3-5 дней).

Проверенные имплантаты и фиксаторы

Мы используем только проверенные, хорошо зарекомендовавшие себя имплантаты и фиксаторы ведущих мировых производителей. Новейшие методики крепления трансплантата обеспечивают прочность фиксации, возможность ранней нагрузки и высокую вероятность успешного восстановления полного объема движений.

Опытные специалисты

Большое количество операций, проводимых в стационаре клиники «МедикаМенте», неизбежно приводит к постоянному совершенствованию профессиональных навыков хирургов, анестезиологов и среднего медицинского персонала. Сотрудники клиники регулярно стажируются в России и за рубежом    … врачи Центра

Быстрая реабилитация

Индивидуальный подбор курса реабилитации и физиотерапии для пациентов после операции. Оборудование нашей клиники позволяет значительно уменьшить период восстановления и вернуть пациента к привычному образу жизни в минимально короткие сроки. Комфортные условия пребывания в клинике поспособствуют быстрейшему выздоровлению … смотреть фото

  Анализы на операцию пластики передней крестообразной связки

Сдать анализы для операции можно в нашей клинике, поликлинике по месту жительства или любом диагностическом центре.

• Анализ мочи общий
• Анализ крови клинический
• Анализ крови биохимический (белок, мочевина, креатинин, билирубин)
• ВИЧ, исследование на гепатиты В и С, RW
• Группа крови и резус-фактор
• Коагулограмма (тромбоциты, время свертывания, кровотечения)

2. Рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекции, МРТ коленного сустава

3. КТ или Rg- органов грудной клетки

4. ЭКГ с расшифровкой, заключение кардиолога

5. Заключение терапевта о возможности оперативного лечения

Дополнительно могут быть назначены: УЗИ коленного сустава, дополнительные проекции рентгенограмм, КТ коленного сустава.

  Реабилитация после пластики ПКС

1-ый день. Постельный режим, обезболивающая и антибактериальная терапия.

2-ой день. Удаление дренажей, обработка раны, наложение ортеза. Передвижение с опорой на прооперированную ногу при помощи костылей.

3-5 день. Выписка из клиники. Выдается больничный на 10-12 недель (в т.ч. реабилитация 7-9 недель). Возможна ходьба без костылей. Физиотерапия.

7-14 день. Снятие швов. Контрольная консультация с врачом. Продолжение физиотерапии. Начало занятий ЛФК. Разрешено принимать ванну или душ.

30-ый день: Снятие ортеза. Разрешено вождение автомобиля.

Через 10-12 недель: Начало активной трудовой деятельности.

После 5-6-го месяца: Возвращение к активной спортивной деятельности.

Рассасывающийся биомиметический протез связки

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ

Настоящее изобретение относится к рассасывающемуся биомиметическому протезу связки, а также к способу его получения.

ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ

Разрыв передней крестообразной связки (сокращенно «ПКС») колена является часто встречающимся состоянием, частота возникновения которого по оценкам составляет 1 на 3000 жителей в год в Соединенных Штатах и в Европе. В основном эта травма встречается у спортсменов: так, происхождение разрыва ПКС более чем в 65% случаев связано с несчастными случаями, происходящими во время спортивных занятий (лыжи, футбол, регби, спортивные единоборства). Средний возраст лиц, испытавших такие травмы, составляет от 20 до 29 лет, и 70% травмированных пациентов находятся в возрастной группе от 20 до 40 лет.

ПКС является важнейшим элементом для стабилизации колена. После разрыва, из-за ее расположения внутри сустава и плохой васкуляризации, эта связка не заживает самостоятельно, что приводит к сокращению и дегенерации разорванных концов. Ослабление колена, вызываемое таким разрывом, приводит к функциональному нарушению, сопровождаемому неустойчивостью, которая затрудняет или делает невозможными занятия спортом и даже обычную деятельность. Кроме того, такое ослабление способствует развитию в будущем нарушений мениска, а затем остеоартритного поражения колена, которое наблюдается в возрасте 30 лет у 85% лиц с такой травмой (отчет HAS (Healthcare Analytics Summit), июнь 2008 г.). Ввиду указанных обстоятельств, лица с такой травмой, особенно молодые, часто обращаются к хирургической операции. Во Франции в 2010 году хирургическую операцию перенесли 35732 пациентов, ранее получивших разрыв ПКС (источник PMSI 2010 (Prime Medical Services, Inc.)).

Обычные хирургические методики основаны на замене ПКС аналогичным трансплантатом: надколенным сухожилием (методика Кеннета Джонса (англ. Kenneth Jones)) или сухожилиями медиальной прямой мышцы и полусухожильной мышцы (методика DIDT). Однако, применение аутотрансплантата не всегда лишено недостатков (заболеваемость, связанная с отбором ткани, дефекты закрепления трансплантата на кости и частота образования разрывов все еще высоки, и вероятность отторжения по оценкам составляет приблизительно 15%) и требует значительного времени на восстановление перед возобновлением занятий спортом (более 6 месяцев).

Альтернатива состоит в замене порванной связки синтетическим протезом связки, который снижает риск ухудшения в результате проведения хирургической процедуры и обеспечивает немедленную механическую опору. Некоторые хирурги рекомендуют такое решение спортсменам высокого уровня, которым необходимо быстрое выздоровление, и пациентам, страдающим от множественного повреждения связок, что является мене частым, но более серьезным явлением. В этом последнем случае отсутствие достаточного количества трансплантатов может привести к использованию аллотрансплантатов, которые могут вызвать риск вирусного заражения, или к использованию, в случае задней крестообразной связки, синтетического протеза связки в качестве лечебного вспомогательного средства. Кроме того, использование синтетических протезов также обосновано с экономической точки зрения, поскольку оно приводит снижению опосредованных затрат, связанных с периодами функциональной реабилитации и временным прекращением деятельности.

Создание искусственных связок в период 1970-80 гг. было нацелено на преодоление недостатков и осложнений, связанных с аутотрансплантатами и аллотрансплантатами связок. Было предложено множество типов искусственных связок, которые сначала изготавливали из углерода, затем из полиэтилена, полиэтилентерефталата (связка Leeds-Keio), полипропилена (устройство Кеннеди для укрепления связки (Kennedy Ligament Augmentation Device)) или политетрафторэтилена (Gore-tex или ABC Surgicraft). Несмотря на то, что результаты, полученные при использовании этих связок для лечения разрыва ПКС, были хорошими в кратковременной перспективе, выбор материалов был совершенно неподходящим, и их низкое сопротивление истиранию, высокая частота усталостного разрушения и низкая степень интеграции, естественно, приводила к разрушению при более долговременном использовании. При их разрушении образовывались фрагменты связок, которые вызывали воспалительный синовит и окончательные поражения хрящей. Кроме того, гистологическое исследование эксплантированных связок показало, что колонизация ткани была неоднородной, и что она больше состояла из разрушающих элементов, чем из элементов, придающих механическую прочность. Таким образом, после периода начального энтузиазма применение этих связок постепенно ограничили использованием в качестве материала для упрочнения структуры собственных связок, а не самого заместителя связок. Плохие результаты применения этих первых связок привели к тому, что во Франции их перестали рекомендовать в качестве наилучшего из применяемых средств при восстановительной хирургии связок.

В период с 1990-х по 2000-е годы было создано второе поколение синтетических связок, которое позволило внедрить инновационные решения в этой конкретной области (Связки LARS). Протез LARS (искусственная связка, изготовленная из ПЭТ (полиэтилентерефталата)), который, благодаря своей инновационной структуре, представляет собой второе поколение протезов связок, очень широко используется для создания искусственных связок уже в течение приблизительно пятнадцати лет. Однако, поскольку на настоящий момент нет данных по долговременному использованию синтетической структуры в коленном суставе, были предложены искусственные связки третьего поколения. Такие биологически активные искусственные связки, которые могут быть применены и не вызывают реакции отторжения у хозяина, рассмотренные в патенте FR 0300495, позволяют улучшать колонизацию ткани и функциональность закрепления на тканях и костях.

Для преодоления перечисленных выше недостатков было предложено настоящее изобретение, которое относится к созданию биологически активной и биоразлагаемой (биогибридной) связки, не имеющей недостатков, присущих существующим в настоящее время связкам, которая представляет собой медицинское устройство, облегчающее специалисту выполнение требуемых манипуляций и способствующее истинной регенерации поврежденной ткани.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ

В частности, настоящее изобретение относится к искусственному протезу связки, который отличается тем, что он включает слой, полностью или частично состоящий из биоразлагаемых волокон и предпочтительно из ПКЛ (поли-ε-капролактона, англ. poly ε-caprolactone, сокращенно PCL).

Согласно одному из предпочтительных примеров осуществления изобретения, искусственная связка представляет собой суставную или околосуставную связку. Согласно наиболее предпочтительному примеру осуществления, искусственная связка представляет собой переднюю или заднюю крестообразную связку.

Предпочтительно, протез связки состоит из слоя, обернутого или сложенного относительного самого себя, и, наиболее предпочтительно, этот слой включает две внутрикостные концевые части и промежуточную внутрисуставную часть. Промежуточная часть предпочтительно состоит из полотна продольно расположенных уточных нитей, соседствующих друг с другом и не соединенных друг с другом в поперечном направлении. После установки связки каждую активную нить подвергают продольному скручиванию, что приводит к образованию правовращающей или левовращающей связки, которое воспроизводит естественное скручивание связок при сгибании.

В рамках настоящего изобретения термин «биоразлагаемый» относится к материалам, которые могут разрушаться после помещения их в организм. Согласно одному из предпочтительных примеров осуществления изобретения, термин «биоразлагаемый» относится к волокнам, которые могут терять от 1 до 100% своих составляющих под действием физиологических условий в период от 1 месяца до 4 лет. Согласно наиболее предпочтительному примеру осуществления изобретения, термин «биоразлагаемый» относится к материалам, выбранным из группы, включающей поли-ε-капролактон (ПКЛ), сополимеры ε-капролактона и молочной кислоты (L и D) или гликолевых кислот, сополимеры гликолевой и молочной кислот (L и D), полидиоксанон, полигидроксиалканоат и различные сополимеры перечисленных молекул.

Наиболее предпочтительно, биоразлагаемые волокна представляют собой волокна из ПКЛ. Связки, полученные из ПКЛ, то есть материала, биосовместимость которого хорошо известна, имеют чрезвычайно высокую устойчивость к усилиям вытяжения, сгибания и скручивания.

Поликапролактон (ПКЛ) широко использовался в 1970-х и 1980-х гг. в качестве биоразлагаемых нитей для хирургических швов, но его применение постепенно сошло на нет в результате замены на быстрее рассасывающиеся сложные полиэфиры, такие как ПЛГ (сополимер молочной и гликолевой кислот, англ. polylactide-co-glycolide, сокращенно PLGA). ПКЛ представляет собой полукристаллический полимер с высокой степенью кристалличности (около 50%), температура стеклования Тg которого составляет -60°С, а температура плавления Тm составляет 60°С. При использовании при температуре 37°С, макромолекулярные цепочки ПКЛ находятся в чрезвычайно «гибком» состоянии, что позволяет использовать ПКЛ для целевого конструирования мягких тканей. Кроме того, его применение в области биологической медицины уже было согласовано, поскольку множество устройств для доставки лекарственных средств уже получили одобрение Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США и ЕС (СЕ).

ПКЛ разлагается медленно (до 4 лет в зависимости от молярной массы и морфологии материала) и, в отличие от ПЛГ, в процессе своего разложения не создает слишком высокой кислотности среды. Как таковой ПКЛ подвергается разложению в два этапа: сначала он подвергается гидролитическому разложению с понижением молярной массы до 3000 г/моль, после чего происходит внутриклеточное разложение в результате фагоцитолиза мелких фрагментов ПКЛ. Протез связки согласно изобретению представляет собой биоразлагаемую и «биоинтегрируемую» искусственную связку, которая позволяет устранить все потенциальные опасности и неопределенные исходы, характерные для неразлагаемых синтетических поддерживающих конструкций. Она представляет собой протезную структуру, сконструированную по образу и подобию природной ткани и аналогичную такой ткани, способную к биоразложению, но при этом выдерживающую стерилизацию. Для ускорения образования функциональных тканей она необязательно может быть засеяна регулируемыми клетками и активной тканью, имеющей требуемые механические свойства.

Протез согласно изобретению рассасывается медленно, постепенно замещаясь функциональной тканью, идентичной природной ткани связки.

Согласно одному из предпочтительных примеров осуществления изобретения, диаметр биоразлагаемого волокна составляет от 1 до 400 мкм.

Согласно одному из предпочтительных примеров осуществления изобретения, молярная масса волокна составляет от 1 до 200000 г/моль.

Согласно одному из предпочтительных примеров осуществления изобретения, слой полностью состоит из волокон ПКЛ.

Согласно другому предпочтительному примеру осуществления изобретения, биоразлагаемым волокнам придают биологическую активность посредством прививки полимера. Таким образом, биоразлагаемые волокна включают биологически активные полимеры.

Согласно предпочтительному примеру осуществления изобретения, биологически активный полимер представляет собой полистиролсульфонат натрия. Таким образом, протез связки согласно изобретению способствует адгезии, пролиферации, колонизации и клеточной дифференцировке, а также образованию внеклеточной матрицы, что приводит к восстановлению функциональной ткани.

Для обеспечения достаточного «перезаселения» протезов согласно изобретению фибробластами, в соответствии с настоящим изобретением предложен способ биомиметической функционализации протезов, придающий им, в частности, способность имитировать живые материалы для улучшения биологической интеграции протезов.

Таким образом, настоящее изобретение также относится к способу обработки искусственных протезов, получаемых из биоразлагаемых волокон, для придания им способности имитировать живые материалы, причем способ биомиметической функционализации отличается тем, что он включает по меньшей мере один этап прививания биологически активных полимеров или сополимеров на поверхность волокон протезов, и этап прививания состоит в перокислении поверхности посредством озонирования с последующим проведением радикальной полимеризации в растворе по меньшей мере одного мономера.

Согласно одному из предпочтительных примеров осуществления изобретения, продолжительность озонирования при содержании озона, составляющем приблизительно 50 г/см³, составляет от 5 до 90 минут.

Согласно другому предпочтительному примеру осуществления изобретения, мономер представляет собой стиролсульфонат натрия.

Согласно предпочтительному примеру осуществления изобретения, концентрация мономера (мономеров) в растворе мономеров составляет от 5% до k%, где k представляет собой концентрацию, близкую к пределу растворимости мономера (мономеров) в растворе.

Согласно другому предпочтительному примеру осуществления изобретения, перед этапом прививания выполняют дополнительный этап подготовки поверхности волокна в среде растворителя, способного модифицировать поверхность только за счет набухания, или в среде растворителя и затем в водной среде.

Согласно другому предпочтительному примеру осуществления изобретения, среда растворителя состоит из простого этилового эфира, ДМСО, гексана и/или простого этилового эфира.

В случае волокон ПКЛ среда растворителя предпочтительно состоит из простого этилового эфира.

Согласно другому предпочтительному примеру осуществления изобретения, среда растворителя состоит из по меньшей мере одного растворителя, способного модифицировать поверхность посредством набухания.

Согласно другому предпочтительному примеру осуществления изобретения, растворитель, способный модифицировать поверхность посредством набухания, представляет собой растворитель типа простого циклического эфира или алифатического соединения, имеющего низкую или нулевую токсичность.

Согласно другому предпочтительному примеру осуществления изобретения, растворитель, способный модифицировать поверхность посредством набухания, выбран из следующей группы растворителей: тетрагидрофурана (ТГФ), диметилсулфоксида (ДМСО), N,N-диметилформамида (ДМФА), N,N-диметилацетамида (ДМАА), N-метилпирролидона (NMP, сокращенно от англ. N-methylpyrrolidone).

Согласно другому предпочтительному примеру осуществления изобретения, этап подготовки поверхности в водной среде состоит в горячей обработке поверхности сложного полиэфира водным раствором карбонатных солей щелочных или щелочноземельных металлов, таких как, например, Na₂CO₃ или СаСO₃, для удаления образующихся при получении сложного полиэфира остатков, находящихся на его поверхности.

Согласно другому предпочтительному примеру осуществления изобретения способ включает дополнительный этап импрегнирования (пропитывания) протеза после выполнения этапа прививания одним или несколькими биохимическими агентами, улучшающими колонизацию фибробластами.

Наконец, согласно другому предпочтительному примеру осуществления изобретения, биохимический агент представляет собой белок семейства фибронектинов и/или коллагена I и/или III типа.

Предлагаемый согласно изобретению способ применяют к уже полученным протезам связок или к слоям, включающим биоразлагаемые волокна, которые применяют для изготовления протезов.

Другие преимущества и характеристики изобретения станут лучше понятны после прочтения приведенного ниже описания полного альтернативного неограничивающего примера осуществления связки и способа согласно изобретению.

ОПИСАНИЕ ПРИМЕРОВ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Подробное рассмотрение биоразлагаемых слоев, получаемых из ПКЛ

Предпочтительно волокна ПКЛ могут быть получены экструзией и, в частности, экструзией с раздувом, экструзией литьем и/или экструзионным прядением.

Кроме того, биоразлагаемые волокна из ПКЛ могут быть получены методикой, которую называют «электропрядением», которая позволяет получать из раствора полимера волокна и, наконец, слои поликапролактона (ПКЛ). В основе этой методики лежит приложение к раствору полимера высокого напряжения, под действием которого образуется поток, который после осаждения на коллектор образует волокнистое полотно. Универсальность этой методики позволяет изготавливать волокнистые структуры, в которых диаметр волокон можно регулировать, изменяя концентрацию, состав и расход раствора.

Этап 1: Подготовка поверхности ПКЛ

1А) в среде растворителя:

Этот этап, называемый отмывкой, необходим для удаления жиров и загрязнений, захваченных в процессе изготовления утка ПКЛ, который используют в качестве структуры связки. Этот этап также позволяет предотвратить развитие патологических реакций типа острого синовита после имплантации материала пациенту. Кроме того, этот этап способствует росту фибробластов на очищенной таким образом поверхности ПКЛ, причем на неочищенных поверхностях такой рост не наблюдается.

Можно различить три альтернативных варианта подготовки в среде растворителя в зависимости от природы выбранного растворителя и/или поверхностно-активного вещества.

Альтернатива 1: Отмывка растворителем, в котором поверхность, полученная из ПКЛ, может набухать:

Преимуществом применения растворителя, в котором поверхность, полученная из ПКЛ, может набухать, является улучшение процесса прививки за счет увеличения количества пероксидов на обработанной поверхности, образующихся при проведении этапа озонирования.

Кроме того, растворитель выбирают из следующей группы растворителей: тетрагидрофурана (ТГФ), хлороформа и дихлорметана. Преимуществом этих растворителей является низкая или нулевая токсичность, что делает удобным их применение в промышленности.

Обработку проводят погружением ПКЛ в растворитель и выдерживанием в растворителе в течение времени, составляющего от приблизительно 5 минут до приблизительно одного часа, более предпочтительно от 10 до 25 минут. Таким образом, в одном из примеров для погружения в тетрагидрофуран (ТГФ) при обычной температуре выбирают продолжительность, составляющую 15 минут.

— Альтернатива 2: Отмывка растворителем и поверхностно-активным веществом. Эту отмывку предпочтительно проводят в присутствии гексана при температуре ниже 60°С.

— Альтернатива 3: Отмывка поверхности без ее набухания:

В устройстве SOHXLET выполняют минимум 12 циклов экстракции, при этом контролируя остаточное содержание жирных веществ после двенадцатого цикла очистки гексаном. После циклов очистки гексаном выполняют циклы промывки простым этиловым эфиром (RPE), проводя минимум три промывки и контролируя остаточное содержание после третьей промывки.

1В) В водной среде:

Задачей этого необязательного этапа подготовки поверхности в водной среде является удаление веществ, остающихся после получения ПКЛ на его поверхности. Таким образом получают прекрасно подготовленную для озонирования поверхность.

Обработка состоит в промывке ПКЛ в растворе карбоната натрия (Na₂CO₃) концентрацией 5% масс. в дистиллированной воде. Эту промывку производят горячим раствором, т.е. при температуре выше 60°С, но ниже 120°С, и более предпочтительно при слабом кипении, т.е. при 100°С±5°С, в течение приблизительно десяти минут. Разумеется, может быть использован карбонат любого щелочного или щелочноземельного металла, такой как К₂СO₃ или СаСO₃. После промывки выполняют последовательные ополаскивания дистиллированной водой до тех пор, пока рН воды после ополаскивания не достигнет 7.

1С) Очистка:

Независимо от проведения этапов, рассмотренных выше (альтернатива 1 или 2 этапа 1А, затем этап 1В или только этап 1А), изделие, полученное из ПКЛ, затем очищают, например, ополаскиванием абсолютным этанолом или тетрагидрофураном (ТГФ), после чего сушат в сушильном шкафу, например, в течение 30 минут.

Этап 2: Прививка биологически активных полимеров или сополимеров на поверхность, полученную из ПКЛ

2А) Выбор и получение мономеров:

Мономеры, используемые согласно изобретению, представляют собой мономеры, способные подвергаться полимеризации и радикальной сополимеризации с образованием биосовместимых полимеров, которые стимулируют пролиферацию и клеточную дифференцировку и, в частности, пролиферацию и клеточную дифференцировку фибробластов. Такие мономеры, содержащие гидроксильные, карбоксилатные, фосфатные, сульфонатные и сульфатные группы, рассмотрены, например, в патенте US 6365692 и могут быть использованы для осуществления настоящего изобретения по отдельности или в виде смеси. Для указанных целей можно применять, например, метакриловую кислоту и стиролсульфонат, а также их смеси. Перед введением мономеров в реакцию полимеризации, их необходимо очистить. Так, например, стиролсульфонат натрия очищают перекристаллизацией в смеси дважды дистиллированной воды/спирта (10/90 об./об.), после чего растворяют при 70°С в этом растворе. Полученный раствор фильтруют под вакуумом через диск из пористого стекла с коэффициентом пористости 3, и выдерживают при 4°С. Образующиеся кристаллы сульфоната натрия извлекают фильтрованием, и полученное твердое вещество сушат в вакууме при 50°С до постоянной массы.

2В) Озонирование:

Протезы или уточные нити ПКЛ, которые составляют эти протезы, предварительно обработанные, в соответствии с этапом 1, вводят в устройство озонирования, например, традиционное устройство для озонирования.

Например, для этой цели может быть применен трубчатый реактор объемом 500 см³, содержащий 100 см³ дважды дистиллированной воды, которые снабжен погружной трубкой для подачи озона. Расход газообразного озона может быть эквивалентен, например, 50 г/м³ кислорода. При таком количестве озона оптимальная продолжительность озонирования ПКЛ составляет от 5 до 90 минут. Определение содержания пероксидов показывает, что оптимальная степень озонирования при указанном токе озона наблюдается при продолжительности озонирования, составляющей от 10 до 30 минут. Также следует отметить, что, если продолжительность озонирования превышает 90 минут, то значительно ухудшается поверхность, полученная из ПКЛ.

Кроме того, следует отметить добавление альтернативы 2, этапа 1А. Действительно, применение растворителя, способного вызывать набухание поверхности, приводит к повышению содержания пероксидов в пять раз по сравнению с использованием растворителя, не вызывающего набухания. По завершении озонирования, протезы или уточные волокна из ПКЛ, помещенные в устройство озонирования, ополаскивают и очищают, например, в соответствии со следующей процедурой: ополаскивают три раза дважды дистиллированной водой, затем три раза абсолютным спиртом. После этого материал сушат в вакуумном сушильном шкафу в течение 30 минут при 25°С.

2С) Полимеризация:

Мономер или мономеры, выбранные и подготовленные в соответствии с этапом 2А, помещают в водный раствор, более предпочтительно в раствор, в котором вода представляет собой бидистиллят. Может быть выбрана любая комбинация, подходящая для реакции радикальной полимеризации при концентрации минимум 2% масс. Предпочтительно выбирают концентрации, близкие к пределу растворимости мономера или мономеров в растворе, в результате чего образующаяся вязкая среда больше способствует протеканию реакции радикального роста полимерной цепи, чем обрыву цепи. Для этого выбирают массовую концентрацию k=s-ε, где s означает предел растворимости, и е составляет от 1 до 7% масс. Таким образом, например, в случае полистиролсульфоната, предел растворимости которого составляет 20% масс., должна быть выбрана концентрация 15%.

Продолжительность этапа полимеризации зависит от природы мономера. Ее определяют как время, необходимое для гелеобразования среды при температуре реакции. Таким образом, например, определяют, что продолжительность полимеризации полистиролсульфоната при 50°С будет составлять 1 час, а при 30°С она будет составлять 15 часов.

Реакцию полимеризации проводят в герметично закрытом сосуде в отсутствии кислорода, например, при барботировании аргоном. В этот сосуд направляют раствор мономеров или сомономеров, вводимых в реакцию, а также протезы или полосы ткани из ПКЛ, предварительно подвергнутые озонированию. Материал в герметично закрытом сосуде нагревают на водяной бане при температуре и в течение времени, величины которых были установлены как указано выше.

По окончании реакции элементы из ПКЛ, имеющие прививку, извлекают из реактора. Затем эти привитые материалы могут быть промыты для удаления, в частности, непрореагировавших остатков мономера (мономеров). Например, функционализированная поверхность может быть несколько раз промыта растворителем, подходящим для мономера или мономеров, например, дважды дистиллированной водой, и промывка необязательно может быть завершена обработкой любым подходящим растворителем, например, абсолютным этанолом, для удаления любых следовых количеств непривитых мономеров и полимеров.

Этап 3: Импрегнирование биохимическими агентами

Этот этап не является обязательным. Он направлен на усиление способности к биологической интеграции связки, на которую, как указано в этапах 1 и 2, были предварительно привиты биомиметические полимеры. Таким образом, импрегнирование (пропитывание) протеза одним или несколькими биохимическими агентами нацелено на усиление способности к закреплению и к улучшению клеточной пролиферации. Биохимические агенты, способствующие заселению (колонизации) фибробластами, представляют собой белки семейства фибронектинов и/или коллагена I и/или III типа. Предпочтительным является применение смеси белков-предшественников, т.е. смеси фибронектинов и коллагена I и/или III типа: в этом случае при закреплении фибробластов наблюдается синергический эффект. Импрегнирование протеза этими агентами может быть проведено, например, посредством вымачивания в ванне, содержащей коллаген.

Очевидно, что описанный этап импрегнирования не обязательно выполняют после проведения этапа прививания, и что он может быть выполнен между и чередоваться с другими этапами подготовки связки в соответствии с текущей стадией ее изготовления. Кроме того, после этапа импрегнирования предпочтительно выполняют этап стерилизации связки.

Стерилизация слоев и связок из ПКЛ

Выбор способа стерилизации чрезвычайно важен при создании биоматериалов на основе гидролизуемых сложных полиэфиров, и этому пункту должно быть уделено особое внимание. Поскольку сложные алифатические полиэфиры чувствительны к влажности и повышенной температуре, способы стерилизации в автоклаве или сухим теплом следует отвергнуть. Кроме того, с этими способами стерилизации связаны проблемы токсичности, обусловленной затруднительностью полного удаления остатков этиленоксида из биоразлагаемой матрицы.

Предпочтительно применяют три способа стерилизации: стерилизацию этанолом, УФ излучением и бета-излучением.

АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА АУГМЕНТИРОВАННЫМ HAMSTRING ТРАНСПЛАНТАТОМ

На правах рукописи

ФЕДОРУК ГРИГОРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА АУГМЕНТИРОВАННЫМ HAMSTRING ТРАНСПЛАНТАТОМ

14.01.15 — травматология и ортопедия

6 Ш 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2013

005061062

005061062

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ», г. Москва.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и артрологии ФПК МР ФГБОУ ВПО РУДН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и специализированной хирургии ГУНУ ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова Дубров Вадим Эрикович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » 2013 года, в на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан

» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО РУДН

Ломтатидзе Евгений Шалвович

Лазишвили Гурам Давидович

Персов ‘Михаил Юрьевич

Актуальность проблемы

Повреждения коленного сустава составляют значительную часть от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата (Миронова З.С. 1980 г.; Bulter D.L. 1989г.; Paul В. и Rodel Е. 1989г.; Nielsen A.B., Yde J., 1991г.; Котельников Г.П., 2005г.; Griffin L.Y. et al., 2006г.). Заметное место в структуре травматизма коленного сустава занимает повреждение передней крестообразной связки (ПКС) (по данным различных авторов от 7,3 до 62%). В США только за 1987 год зарегистрировано более 100000 пациентов, которым был поставлен диагноз повреждение ПКС коленного сустава (Miyasaka R., et al., 1991 г.; Fu F., Musahl V. 2001 г.; Огибенин B.A. с соавт., 2006 г.; Кесян, Э.М.,2009 г.).

Основной контингент пациентов с повреждением передней крестообразной связки — это люди молодого, трудоспособного возраста, ведущие физически активный, спортивный образ жизни (Миронова З.С., 1962 г.; Иванов В.И., Чемерис А.И., 1990 г.; Лисицын М.П., 1995 г.; Орджоникидзе З.Г., 1999 г.). Развитие посттравматической нестабильности, синовита, гонартроза, контрактуры ограничивает функциональные возможности пациентов, порой приводит их к инвалидности (Цикунов М.Б. с соавт., 1994 г.; Меркулова Л.А., 2000 г.; Иванова O.A., 2002 г.). Указанные положения определяют высокую социально-экономическую значимость улучшения результатов оперативного лечения больных с повреждениями передней крестообразной связки.

Известно более 250 способов операций на передней крестообразной связке, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами ее восстановления. Развитие современной артроскопической технологии вывело проблему лечения больных с повреждениями ПКС на качественно новый уровень (Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., 1999 г.; Скороглядов A.B., Дубров В.Э., 2003 г.; Измалков С.Н., 2005 г.; Лытаев A.B., 2007 г.). Однако эти вмешательства требуют как накопления опыта, так и оптимизации техники. Известно, что при выборе оперативного вмешательства достижение успеха возможно, при восстановлении анатомии связки и минимальной травматичности ее выполнения. Неудачный выбор метода операции обуславливает удлинение сроков лечения, усложняет повторное вмешательство, а в ряде случаев вызывает стойкую нетрудоспособность и инвалидизацию больного (Кузнецов И.А., Малыгина, М.А. 2001 г.; Лытаев А. В., 2007 г.; Кесян Э. М., 2009 г.).

Этим требованиям отвечают оперативные вмешательства, выполненные с использованием эндоскопической техники (Cameron H.U., Macnab I., 1972 г.) и без использования аутотканей (Кузнецов И.А. Малыгина, М.А., 2001 г.). К тому же при аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава дозированная нагрузка на сустав допускается через 1,5 месяца, а полная спортивная только через 12 месяцев. Протезирование ПКС позволяет давать

полную нагрузку уже через 1,5 месяца (Малыгина, М.А., 2001 г.; Лытаев А. В., 2007 г.).

С учетом этого необходима разработка эффективных способов хирургического вмешательства (Beynnon B.D., et al., 1992 г.; Aagaard P., Simonsen E.B., Magnusson,S.P., et al., 1998 г.; Aune A.K., Holm I., Risberg M.A., et al., 2001 г.; Beard D.J., Anderson J.L., Davies S., et al., 2001 г.; Hsieh Y.F., Draganich L.F., Ho S.H., et al., 2002 г.; Королев A.B., с соавт., 2006 г.; Грудин Ю.В., 2006 г.).

Вопросы профилактики послеоперационных рецидивов нестабильности, связанных с выбором пластического материала и способы укрепления аутотрансплантата аугментатом требуют дальнейшей разработки. В отечественной литературе мало работ по изучению одновременного ауто- и аллопластического восстановления ИКС, а также данных о частоте рецидивов нестабильности, спортивной трудоспособности у людей молодого и среднего возраста. Остаются недостаточно изученными детали хирургической техники -установки и формирования аугментерованного трансплантата и послеоперационной реабилитации. Все это определяет актуальность избранной темы.

Цель работы

Разработать метод замещения поврежденной передней крестообразной связки с применением сухожильного аутотрансплантата, усиленного имплантатом, направленный на улучшение результатов оперативного лечения передней нестабильности коленного сустава.

Задачи исследования

1. Провести комплексный проспективный анализ результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аугментированным аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

2. Разработать имплантат для укрепления ПКС с учетом биомеханики человеческой ПКС.

3. Разработать способ укрепления аутотрансплантата ПКС из подколенных сухожилий протезом собственного дизайна.

4. Определить состояние функции коленного сустава после артроскопической пластики ПКС аугментированным аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

5. Разработать рекомендации по использованию аугментированного аутотрансплантата у пациентов в зависимости от возраста и спортивных предпочтений.

Научная новизна исследования

Впервые разработан новый способ хирургического лечения разрыва передней крестообразной связки коленного сустава (Патент РФ на изобретение №2289361 от 2006).

Обоснована целесообразность и безопасность применения аугментированого трансплантата ПКС для хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава с применением отечественного имплантационного материала.

Впервые проведен системный многофакторный анализ, построены математические модели функционального состояния нижней конечности в отдаленные (12 месяцев) сроки и на них доказано преимущество предложенного способа пластики.

У больных, оперированных с использованием аугментированого трансплантата ПКС полноценное восстановление функции оперированного сустава в исследуемой группе, достоверно превышало функциональную оценку в контрольной группе по баллам шкалы ЬузЬо1ш.

Практическая значимость работы

Применение аугментированого трансплантата ПКС оригинального дизайна позволяет добиться надежной стабилизации коленного сустава, дает возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий, способствующих раннему и эффективному восстановлению функции коленного сустава.

Первичная артроскопическая стабилизация коленного сустава при повреждениях ПКС аугментированным трансплантатом может стать методом выбора в случаях необходимости усиления прочности трансплантата, позволяя создать благоприятные условия для последующей ранней реабилитации пациентов.

Апробация работы и внедрение в практику

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов (зав. кафедрой -д.м.н, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Н.В. Загородний) и на базе травматологического отделения городской клинической больницы №13 (зав.отделением — к.м.н, И.С. Цыпин).

Результаты исследования и предложенная тактика лечения пациентов с передней нестабильностью коленного сустава успешно используются в травматологическом отделении городской клинической больницы №13 г.Москвы.

Результаты диссертационной работы также получили отражение в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов при подготовке

студентов, ординаторов и аспирантов. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Публикации по теме исследования

Результаты в полном объеме опубликованы в 3 научных работах, среди которых 2 статьи в центральных журналах рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладе на 4-ом съезде Европейской федерации национальных ассоциаций ортопедии и спортивной травматологии ЕРОБ в 2006г. (28-30.09.2006, г. Павия, Италия) и в докладе во время работы научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы» (г. Москва, Россия, 15-16 ноября 2012г). Получен патент на изобретение «эндопротез для замещения поврежденных связок и сухожилий», патентообладатель: ООО «ДОНА-М», №2289361 от 20/12/2006г.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета РУДН 18 апреля 2012г.

Положения, выносимые на защиту

— Первичная артроскопическая стабилизация коленного сустава при повреждениях ПКС аугментированным трансплантатом оригинального дизайна может быть выполнена любым пациентам, в том числе профессиональным спортсменам.

— усиление прочности трансплантата за счет укрепляющего эндопротеза, позволяет создать благоприятные условия для последующей ранней реабилитации пациентов.

— Созданное в результате реконструкции ПКС биомеханическое равновесие способствует быстрому восстановлению местного кровообращения и дают возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 85 рисунков и 6 таблиц. В библиографическом списке 179 работ, из них 76 отечественных и 103 иностранных источника.

Содержание работы Клинические наблюдения и методы исследования

В период с 10.01.2002г. по 25.07.2005г под нашим наблюдением находилось 138 пациентов (97 мужчин, 41 женщина), которым выполнена артроскопическая пластика ПКС аутотрансплантатом из полусухожильной и тонкой мышц.

Из 138 пациентов 30 лечились по разработанной нами технологии.возраст пол N. до 20 лет 21-30 31-40 41-50 старше 50 лет ВСЕГО

к-во % к-во % к-во % к-во % к-во % к-во %

мужчин 15 10,9 48 34,8 26 18,8 6 4,4 1 0,7 97 70,3

Женщин 14 10,1 11 8,0 10 7,3 5 3,6 2 1,5 41 29,7

ВСЕГО 29 21,01 59 42,8 36 26,1 11 8,0 3 2,2 138 100

При анализе вида травматизма получены следующие данные (таблица 2). Чаще всего повреждение связок наступало при занятиях физической культурой и спортом. Оно отмечалось более чем у половины пациентов (70,3%). Пациенты, получившие травму во время спортивных занятий в 49 случаях (50,5%) занимались игровыми видами спорта, в 18 случаях (18,6%) единоборствами, в 26 (26,8%) горнолыжный спорт, в 4 случаях (4,1%).

Таблица 2.

Виды травматизма.

Вид травматизма Количество %

Спортивный 97 70,3

Бытовой 31 22,5

ДТП 10 7,3

ВСЕГО 138 100

По нашим данным причиной повреждения связок коленного сустава реже всего были дорожно-транспортные происшествия у водителей и пассажиров

(7,3%)- Это может быть связано с тем, что типичный механизм травмы связок нехарактерен для участников ДТП.

Давность повреждения колебалась от 2 месяцев до 5 лет. В большинстве случаев (76,4%) операция проведена в сроки от 6 месяцев до 2 лет.

Среди пациентов данной группы изолированное повреждение ПКС встретилось в 27 случаях (19,6%). У остальных пациентов повреждение ПКС сопровождалось повреждением внутреннего мениска в 52 случаях (37,7%), наружного в 24 случаях (17,4%), комбинированное повреждение внутреннего и наружного менисков встретилось в 21 случае (15,2%), повреждение внутренней боковой связки в 3-х случаях (2,2%) повреждение наружной боковой связки в 1 -м случае (0,8%), свободное хондромное тело — 1 случай (0,8%), частичное

повреждение ЗКС — 1 случай (0,8%). представлена в таблице 3.

Структура

этих

Сопутствующие патологические изменения

изменении

Таблица 3.

Патологические изменения Количество %

Повреждение вн. мениска 52 37,7

Повреждение нар. мениска 24 17,4

Повреждение обоих менисков 21 15,2

Частичное повреждение внутренней боковой связки 3 2,2

Частичное повреждение наружной боковой связки 1 0,8

Частичное повреждение ЗКС 1 0,8

Хондромные тела 1 0,8

Гонартроз 1-2ст. 26 18,8

ВСЕГО 129 93,7

□ повреждение вн. Мениска

■ повреждение нар. Мениска

□ повреждение обоих менисков

□ частичное повреждение ВБС

■ частичное повреждение НБС

□ Частичное повреждение PRC

■ Хондромные тела

30 пациентов лечились по разработанной нами технологии. Всем им произведена артроскопическая пластика ПКС аугментированным аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц. Эти пациенты вошли в основную группу наблюдений.

У 108 пациентов было произведена артроскопическая пластика ПКС аутотрансплантатом из полусухожильной и тонкой мышц. Эти пациенты

составили контрольную группу.

Методы обследования пациентов.

Для диагностики и оценки эффективности лечения пациентов с повреждением ПКС при клиническом обследовании использовалось выявление специфических симптомов повреждения и вторичных изменений в коленном суставе при помощи аппарата Rolymeter в сравнении со здоровой ногой, а также сопутствующих заболеваний. Помимо клинических методов использовали рентгеновское исследование стрессовую (функциональную) рентгенографию, магнитнорезонансную томографию. Все пациенты перед операцией и в послеоперационном периоде через 1, 2, 3, 6 месяцев были анкетированы при помощи стандартного опросника J.Lisholm, включающей в себя восемь объективных и субъективных признаков. Первый признак — хромота (5 баллов), второй — нагрузка на оперированную конечность(5 баллов), третий — подъём по лестнице (10 баллов), четвёртый — приседание (5 баллов), пятый -нестабильность (30 баллов), шестой — боль (30 баллов), седьмой — выпот в суставе (10 баллов) и восьмой — атрофия мышц бедра (5 баллов). Отличный результат, от 80 до 100 баллов, хороший, от 70 до 80 баллов, от 60 до 70 баллов, неудовлетворительный результат — менее 60 баллов. Безусловно, отмечали такие деформации нижней конечности как варус, вальгус и рекурвация в покое и при статической нагрузке. План объективного тестирования также включал в себя: абдукционный, аддукционный тест Lachman-тест, Pivot sift, симптом переднего и заднего «выдвижного ящика» и др.

Техника операции: В ходе стандартной диагностической артроскопии, после визуализации повреждения ПКС резецировали дистальную и проксимальную культи последней. Формирование трансплантата производилось с помощью выделения сухожилия полусухожильной и нежной мышц стандартным способом Из полученной сухожильной ткани формировалась квадрикатура, для чего каждую «ножку» сложенных вдвое сухожилий прошивали викрилом №1 на 4,0 см с дистального края. Трансплантат на рабочей станции растягивался с усилием равным диаметру и на соответствующее время, что необходимо для равномерного натяжения коллагеновых волокон сухожильной ткани

При формировании костных каналов выбиралась изометрическая точка на 2-х или 10-и часах часового циферблата, в которой формировался канал в бедренной кости и большеберцовый канал Проксимальная и дистальная фиксация трансплантата осуществлялась при помощи канюллированного интерферентного винта с мягкой резьбой, Артроскопический контроль положения и натяжения трансплантата выполнялся после окончания дистальной фиксации.

Особенности техники аугментации трансплантата: В 30 случаях пациентам, составившим основную группу, аутотрансплантат дополнялся (аугментировался) укрепляющим эндопротезом (аугментатом) по следующей технологии:

После забора тканей и отделения мышечной ткани от сухожильной части, концы сухожилий стандартным способом прошивались нитями викрила №1. После определения диаметра трансплантата, после стандартного его растяжения в рабочей станции с усилием, в пропорции 1 мм — 1 кг (рисунок 1).

Рис. 1 Растяжение трансплантата и установка в него аугментата.

После завершения растягивания, предварительно замоченный на 10 минут в физиологическом растворе аугментат, располагался в срединной части трансплантата и фиксировался его к последнему узловыми швами нитью викрил №2. Полученный аугментированный трансплантат ретроградно проводится в сформированные костные каналы в болыпеберцовой и бедренной костях и фиксировался лигаментарными винтами по описанной выше методике.

Экспериментальные данные. Для разработки протеза ПКС, обладающего необходимыми биомеханическими свойствами нами был проведен эксперимент по специальной методике, разработанной в лаборатории биомеханики ЦИТО (зав., д.т.н., Н.С. Гаврюшенко) на универсальной испытательной машине «ЦВИК-1464». Непосредственно испытаниями руководил инженер-биомеханик A.M. Невзоров. Для проведения механических испытаний за основу принята стандартная методика, применяемая в текстильной промышленности и требований ГОСТ 3813-72 «Материалы текстильные. Ткани и штучные изделия. Методы определения разрывных характеристик при растяжении», и методика, разработанная немецкой компанией «ЦВИК» г г

‘ ВЕЗ

езЕ

Рис. 2 — Схема кольцевого тканевого переплетения.

В результате был предложен несколько иной тип плетения нитей в кольцевом «мешке» которое позволяет создавать достичь высоких функциональных результатов при комбинированной пластике крестообразных связок коленного сустава в сочетании с аутотрансплантатами в качестве аугментата. Плотность плетения оказывает влияние на интеграцию эндопротеза в процессе образования соединительной ткани, низкая плотность плетения способствует активизации этих процессов, однако низкая плотность может вызвать и расползание ткани при сшивании с эластичными структурами сухожилий. Анализ результатов испытаний позволяет сделать заключение, биомеханические показатели разработанных опытных образцов эндопротезов значительно превосходят известные в настоящее время имплантаты. Прочность и продольная жесткость эндопротеза обеспечивается главным образом свойствами продольных волокон, но при этом определенное влияние на нее оказывает влияния плотность уточного переплетения 8 и 10 нитей на 1см ленты. Образцы эндопротезов с плотностью плетения на уровне 6-8 нитей на 1 см показали наилучшие результаты при проведении биологических и технологических тестов (рисунок 2).

На настоящее время на российском рынке представлены имплантаты отечественных производителей АООТ «ПТГО — Север», г. Санкт-Петербург, ООО «ОСТЕОМЕД-М», г. Москва, ООО «ДОНА-М» г. Москва, и имплантаты французской компании «LARS». Продольная жесткость лавсановой ленты составляет 229 Н/мм и 493,9 Н/мм для образцов эндопротезов связок ООО «ОСТЕОМЕД-М», очевидно, что способность воспринимать нагрузки образцов ООО «ОСТЕОМЕД-М» в 2,15 раза (493,9 Н/мм / 229 Н/мм = 2,15) выше. Данное свойство является очень важным для работы эндопротеза связки в нагруженном суставе. Лавсановая лента, замещающая поврежденную связку, при приложении растягивающего усилия способна воспринимать вдвое меньшую нагрузку, чем эталонный образец эндопротеза связки выпускаемой ООО «ОСТЕОМЕД-М» при одинаковых значениях абсолютного удлинения. В реальных условиях после замещения связок эндопротезами связок, выпускаемыми ООО «ОСТЕОМЕД-М» можно получить коленный сустав с высокой стабильностью за счет высокой продольной жесткости имплантатов, при этом под действием больших нагрузок удлинение конструкции будет незначительно. Для адекватного анатомического замещения связок и сухожилий, выпускается эндопротезы связок с различным количеством продольных жгутов.

На разработанную конструкцию оформлена заявка на изобретение №2005138415 от 12.12.05 «Эндопротез для замещения поврежденных связок и сухожилий».

Динамика функционального состояния коленного сустава при повреждениях передней крестообразной связки

Оценка функционального состояния повреждённого коленного сустава проводилась с использованием шкалы Lysholm. учитывающей восемь

функциональных характеристик коленного сустава: хромота, блокады, боль, подъем по лестнице, использование внешней опоры, нестабильность, отёк и приседание. При этом тщательно тестировались психометрические свойства шкалы Lysholm, Для использования в работе проведена адаптация. Оригинальная версия находится по адресу

https://www.hss.edu/secure/flles/WSMC-lvsholiTi-tegner.pdf.

Методика оценки функционального состояния коленного сустава заключалась в обучении пациента самостоятельному заполнению оценочной формы. Функциональное обследование проводилось накануне операции, через 3 и 12 месяцев после неё. Материалы третьего обследования получены по почте после рассылки форм пациентам. Информация переносилась в таблицу Excel. При оценке результатов функционального обследования применяласьследующая интерпретация сумм баллов:

95 — 100 — отличное функциональное состояние коленного сустава;

84 — 94 балла — хороший функциональный результат;

65 — 83 балла, приемлемый (удовлетворительный) результат;

< 65 баллов — неудовлетворительное состояние коленного сустава.

Результаты функциональной оценки в контрольной группе приведены в таблице (Lysholm for EShL Data.docx).

Анализ полученных данных проведён с использованием статистических функций Microsoft Excel 2010 и пакета SPSS Statistics v. 11 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). В тексте в дальнейшем использованы аббревиатуры статистических величин соответствующие обозначениям, принятым в пакете SPSS. Статистические таблицы импортированы из пакета его стандартными средствами. Использованы методы описательной статистики, непараметрический анализ независимых выборок методами Kruskal-Wallis и Mann-Whitney. Средние значения функциональных оценок приведено в таблице (таблица 4).

Таблица 4.

Средние оценки функции коленного сустава в дооперационном периоде, через 3 и!2 мес после операции._

N Минимум Максимум Среднее Стандартное отклонение

LyshO 138 34 64 51 5,67

Lysh_3 138 59 80 71 5,51

Lysh_12 138 91 99 94 2,71

N валидных (целиком) 138

Обращает на себя внимание значительный разброс функциональных оценок у пациентов в дооперационном периоде. Причина этого заключается в различной степени нарушений функции суставов с множественными повреждениями. Сравнение средних величин функциональных оценок в дооперационном периоде методами непараметрической статистики демонстрирует достоверные различия функционального состояния между группами с изолированным повреждением ПКС и сочетаниями повреждения ПКС с травмами других внутрисуставных образований (рисунок 3).

Рис. 3 Результаты теста Кгизка1-\¥аШз для независимых выборок. Величина асимптотической значимости теста 0,00.

Полученные данные о зависимости функционального состояния коленного сустава от варианта сочетания внутрисуставных патологий и давности травмы хорошо согласуются результатами исследования, в котором доказано, что функция коленного сустава хуже в раннем посттравматическом периоде, по сравнению с функцией в отдалённые периоды даже при неустранённых повреждениях. Кроме того, функция коленного сустава хуже при множественных внутрисуставных повреждениях, особенно при сочетании повреждений ПКС и коллатеральных связок.

Контрольная и исследуемая группы достоверно не различались по выраженности функциональных расстройств в дооперационном периоде, о чем свидетельствую результаты проверки нулевой гипотезы об отсутствии влияния принадлежности к контрольной или исследуемой группе (см. рисунок 4) на величину балльной оценки.

0 1

зон 70- N = 107 Mean Rank = 71.23 N = 31 Mean Rank= 63.52 -80 -70

о 60~ -60 r «50 I

f 50″ 40″ 30″

20″ -20

20,0 15,0 10.0 5,0 0 0 5,0 10,0 15,0 20,0

Frequency Frequency

Рис. 4 Результаты U-теста Mann-Whitney для независимых выборок (О — контрольная группа, 1 — исследуемая группа). Значимость теста 0.483

При статистической обработке данных была выдвинута нулевая гипотеза о том, что способ хирургического вмешательства не влияет на функциональное состояние коленного сустава. Для проверки гипотезы проведено сравнение функциональных оценок в исследуемой и контрольной группах через 3 и 12 месяцев после операции. Результаты сравнения приведены на рисунках (рисунок 5, рисунок 6).

-О-Т-

90806050-

I I I I I I I Г

20,0 15.0 10.0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0

Frequency Frequency

Рис. 5 Независимый U тест Mann-Whitney функциональной оценки в контрольной (0) и исследуемой (1) группах через 3 мес.

Асимптотическая значимость теста 0.692

Очевидно, что в раннем (3 мес.) послеоперационном периоде функциональное состояние коленного сустава не зависит от способа пластики ПКС. Нарушение функции подъёма по лестнице, ограничения сгибания и разгибания, присаживания на корточки являются основными факторами, одинаково отрицательно влияющими на функцию оперированных суставов. Результаты U теста Mann-Whitney оценки функции коленного сустава свидетельствуют о том, что значимой разницы между подгруппами нет.

Через 12 месяцев после операции функциональные результаты в подгруппах достоверно различаются. В подгруппе с использованием аугментированного аутотрансплантата средняя оценка функции достоверно

выше. Нужно отметить, что основным фактором, повышающим оценку в этой группе, является более высокая оценка критериев «нестабильность» и «приседание»._

0 1

105″ 100″ N=108 Mean Rank= 54.50 N = 30 105 «100 ъ -95 яг

5 95~

N>

90- -90

85- -85

50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0 0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0

Frequency Frequency

Рис. 6 Независимый U тест Mann-Whitney функциональной оценки в контрольной (0) и исследуемой (1) группах через 12 мес. Асимптотическая значимость теста 0.00

Динамика изменения функции коленного сустава (рисунок 7) в послеоперационном периоде характеризуется почти линейным увеличением балльной оценки. Контрольная и исследуемая группы не имеют достоверных различий функциональных оценок и в дооперационном периоде, и через 3 месяцев после проведённой операции. Однако через год восстановление функции можно расценить как более полноценное в исследуемой группе.

Рис. 7 Динамика изменения функции коленного сустава в зависимости от способа оперативного лечения. Обозначения: ряд 1 — контрольная группа, ряд 2 — исследуется группа; ось У — баллы по шкале Ьу$Ьо1т; ось X — 1 -дооперационная оценка; 2 — оценка через 3 мес; 3 — оценка через 12 мес.

Итак, проведённый статистический анализ результатов оценки функционального состояния коленного сустава по шкале ЬуэЬоЬп позволяет заключить:

1. Исследуемая и контрольная группы не отличались в дооперационном периоде по выраженности функциональных расстройств.

2. Средняя функциональная оценка в дооперационном периоде находится в зависимости от вариантов сочетания внутрисуставных повреждений. Наихудшей функцией характеризуются суставы с повреждением

нескольких связок, а также при сочетании повреждения ПКС и одного/обоих менисков с блокадой сустава.

3. Отмечается полноценное восстановление функции оперированного сустава в исследуемой группе, достоверно превышающее функциональную оценку в контрольной группе по баллам шкалы ЬузИоЬп.

Выводы.

1. Комплексный проспективный анализ результатов комбинированной пластики передней крестообразной связки в сочетании аутотрансплантата и укрепляющего эндопротеза доказал целесообразность его применения для хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава.

2. Экспериментально установлено, что предложенная искусственная связка для замещения поврежденной ПКС превосходит по своим биомеханическим характеристикам аналогичные имплантаты, производимые как в России, так и за рубежом

3. Отдаленные результаты (более пяти лет) артроскопического лечения поврежденной передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц укрепленным эндопротезом оригинальной конструкции (ДОНА М) не выявили у пациентов рецидивов нестабильности коленного сустава и показали хорошее состояние функции нижней конечности

4. В исследуемой группе пациентов отмечается полноценное восстановление функции оперированного сустава по баллам шкалы Ьу$Ьо1т, достоверно превышающее функциональную оценку в контрольной группе.

5. Метод артроскопической пластики ПКС аугментированным аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц может быть использован у пациентов молодого и среднего возраста.

Практические рекомендации.

Первичная артроскопическая пластика ПКС аугментированным аутотрансплантатом из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц может стать методом выбора в случаях необходимости усиления прочности трансплантата, позволяя создать благоприятные условия для последующей ранней реабилитации пациентов.

Для достижения полноценной перестройки и адаптации трансплантата ПКС необходим период надежной и длительной стабилизации коленного сустава с помощью аугментации его эндопротезом оригинального дизайна.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Н.В. Загородний, Д.Е. Коловертнов, A.M. Невзоров, C.B. Сергеев, Г.В. Федорук. Эндопротез для замещения поврежденных связок и сухожилий. // Патент на изобретение. Патентообладатель: ООО «ДОНА-М», № 2289361 от 20/12/2006г.

2. C.B. Сергеев, Г.В.Федорук, A.M. Невзоров, С.А. Щетинин. Имплантаты и их эволюция. Эндопротезирование коленного сустава и сухожильно-связочного аппарата. // Научно-практический журнал «Медицина критических состоянии», (г. Москва, Россия), №6,17-25,2009г.

3. Г.В. Федорук, A.B. Голева, С.С. Бровкин, A.M. Невзоров. Современные технологии в эндопротезировании передней крестообразной связки коленного сустава. // Научно-практический журнал «Земский Врач», (г. Москва, Россия), №2(13), 21-24, 2012г.

Федорук Григорий Владимирович (Россия) Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава аугментированным Hamstring трансплантатом

Работа посвящена анализу результатов хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава. Впервые разработан новый способ хирургического лечения разрыва передней крестообразной связки коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2289361 от 2006).

Обоснована целесообразность и безопасность применения аугментированого трансплантата передней крестообразной связки для хирургического лечения передней нестабильности коленного сустава с применением отечественного имплантационного материала.

Впервые проведен системный многофакторный анализ, построены математические модели функционального состояния нижней конечности в отдаленные (12 месяцев) сроки и на них доказано преимущество предложенного способа пластики.

Анализ результатов показал, что у больных, оперированных с использованием аугментированого трансплантата передней крестообразной связки полноценное восстановление функции оперированного сустава в исследуемой группе, достоверно превышало функциональную оценку в контрольной группе по баллам шкалы Lysholm.

Fedoruk Grigoriy Vladimirovich (Russia) Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee joint using an augmented hamstring transplant.

This work is devoted to the analysis of surgical treatment for anterior knee instability. A novel way of surgical treatment of anterior cruciate ligament tears has been developed (Russian Federation Patent of innovation #2289361 as of year 2006).

Safety and the rational behind using locally manufactured augmentation implants for augmenting hamstring transplants for the surgical treatment of anterior knee instability have been established.

A systematic multifactorial analysis has been employed as well as mathematical models of lower extremity functional performance in long-term (12 months) follow-up and the efficacy of the proposed method of reconstruction has been demonstrated.

The analysis of outcomes shows that of patients in the study group treated with augmented hamstring ACL transplants had statistically better recovery of knee function scores than patients in the control group, according to the Lysholm scale.

Подписано в печать 09.04.2013 Формат 60×84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № ъ 1875 Типография ООО «Ай-клуб» (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

топ, сильнейшие, самая сильная, мобильная версия, магические, физическая, топовые с оленями

Баланс в игре Hero Wars от разработчика Nexters Global строится на синергических связках и подборе персонажей для боевой пачки. В основном паке, выступающем на Арене, Гранд Арене, выполняющем миссии в Башне и Запределье, 5 персов. Каждый из них имеет специальные характеристики и навыки. Благодаря им геймеры создают ударную команду союзников, позволяющую занимать топовые места в игре. В Хрониках Хаоса лучшие пачки героев собираются опытным путем.

Перечень лучших физических связок героев в Хрониках Хаоса

На 1 месте по популярности стоят персонажи, играющие от физической атаки и способные наносить чистый урон противнику. К ним относятся К’арх, Кира, Джу, Тесак и новый игрок Доминиона — Ясмин.

Кархопак

Появившийся на боевом поле физик-осьминог сразу стал топовым персом в игре. Его ability не оставляют шансов команде противника. Пачки с ним называют «Кархопак». К’арх является дамажащим игроком, стоящим на 1 линии пака.

В поддержку ему идут:

• Себастьян;
• Безликий;
• Небула.

Популярные сборки с К’архом, сделанные геймерами, чей опыт позволяет делиться знаниями с новичками:

• К’арх, Астарот, Небула, Безликий, Марта;
• те же + Себастьян, Небула, Marta;
• те же+ Безликий, Андвари, Марта;
• те же + Йорген, Небула, Марта;
• те же + Йорген, Безликий, Джет;
• Галахад, К’арх, Кай, Йорген, Безликий;
• Тесак, К’арх, Небула, Йорген, Безликий;
• Галахад, К’арх, Цин Мао, Йорген, Безликий;
• Те же + Эльмир, Jorgen, Безликий;
• Те же + Эльмир, Йорген, Marta;
• Галахад, К’арх, Цин Мао, Йорген, Marta;
• К’арх, Себастьян, Астарот, Безликий, Марта;
• К’арх, Галахад, Nebula, Кай, Безликий.

В данных сборках участвуют танки, саппорты, хилеры, что позволяет главному дамагеру К’арху наносить мощные удары по вражеским героям и сохранять боеспособность до конца раунда.

Кирапак

Кира — персонаж, переживший несколько реворков в игре. Ее последняя версия сильно отличается от предыдущей: стрелковые навыки и массовый урон по врагу приносят большую пользу команде сюзников. Она занимает среднюю линию в тиме. Пачки с Кирой называют «Кирапак».

В поддержку к ней ставят следующих героев:

• Себастьяна;
• Небулу.

Популярные сборки с Кирой, сделанные геймерами, чей опыт позволяет делиться знаниями с новичками:

• Астарот, Кира, Андвари, Небула, Марта;
• Андвари, Кира, Небула, Себастьян, Марта;
• Галахад, Эльмир, Кира, Nebula, Марта;
• те же + Кира, Небула, Йорген;
• те же + Кира, Небула, Marta;
• те же + Кира, Nebula, Марта;
• Астарот, Эльмир, Кира, Небула, Корнелиус;
• Галахад, Эльмир, Кира, Дориан, Тея;
• Зири, Исмаил, Кира, Джу, Астрид и Лукас;
• Астарот, Кира, Небула, Йорген, Джет;
• Тесак, Исмаил, Кира, Nebula, Дориан;
• Астарот, Кира, Селеста, Небула, Безликий;
• Андвари, Кира, Йорген, Nebula, Marta.

В этих сборках присутствуют хилеры, танки, саппорты, персы, играющие от магической атаки. Такие сборки позволяют главному дамагеру Кире атаковать, одновременно усиливая команду, и регениться за счет отхила.

Джупак

Джу — герой, бьющийся на средней линии пачки. Его скилы позволяют наносить чистый урон, пробивать задние ряды противника и отхиливаться за счет наносимого урона. Паки с ним называют «Джупак».

В поддержку к нему ставят:

• Небулу;
• Себастьяна;
• Тею.

Популярные сборки с Джу, сделанные геймерами, чей опыт позволяет делиться знаниями с новичками:

• Зири, Исмаил, Джу, Астрид и Лукас, Дориан;
• Тесак, Цин Мао, Джу, Nebula, Марта;
• Астарот, Джу, Себастьян, Небула, Марта;
• Галахад, Эльмир, Джу, Jorgen, Марта;
• Галахад, Цин Мао, Джу, Йорген, Джет;
• Тесак, Джу, Небула, Йорген, Джет;
• Тесак, Джу, Nebula, Jorgen, Марта;
• Астарот, Эльмир, Джу, Йорген, Джет;
• те же + Джу, Jorgen, Марта;
• те же + Джу, Jorgen, Гелиос;
• Джу, Орион, Дориан, Безликий, Тея;
• Исмаил, Криста, Темная Звезда, Джу, Тея.

В этих сборках присутствуют танки, саппорты, хилеры, позволяющие показать Джу всю боевую мощь и затащить бой.

Связки с Ясмин

Новая героиня Доминиона Ясмин вносит в игру свежую ноту. Она стоит на передней линии пака и способна разбить коробку врага, благодаря своему 1 скилу. Ее часто ставят против Кархопаков, Оленей и Кирапака. Ее мощный урон приносит команде союзников большую пользу.

В поддержку к ней ставят:

• Себастьяна;
• Небулу.

Пачки с Ясмин, хорошо показавшие себя в боях:

• Астарот, Ясмин, Себастьян, Небула, Марта;
• те же + Аврора, Nebula, Йорген;
• те же + Аврора, Цин Мао, Эльмир;
• те же + Аврора, Цин Мао, Безликий;
• те же + Йорген, Безликий, Джет;
• те же + Эльмир, Йорген, Марта;
• те же + Небула, Jorgen, Джет;
• Тесак, Ясмин, Небула, Йорген, Марта;
• Галахад, Ясмин, Nebula, Йорген, Джет;
• те же + Эльмир, Йорген, Марта;
• те же + Jorgen, Безликий, Джет.

В данных сборках есть танки, хилеры, саппорты, дамагеры. Синергические связки героев позволяют эффективно атаковать противника, а Ясмин — реализовывать лучшие боевые навыки.

С Данте

Данте до некоторых пор считался слабым игроком. После недавнего патча «Триумф Данте», выпущенного в 2020 г., он получил апгрейд. Его текущие стрелковые навыки сравнивают с боевыми характеристиками Ориона и К’арха. К нему ставят Небулу, которая дает Данте необходимый баф для усиления 1 скила. Сам герой может дать команде союзников массбаф на уворот.

Возможные паки с Данте, хорошо показавшие себя на боевой Арене:

• Астарот, Данте, Nebula, Йорген, Марта;
• Аврора, Цин Мао, Данте, Йорген, Marta;
• Аврора, Данте, Йорген, Себастьян, Марта;
• Галахад, Цин Мао, Данте, Небула, Marta;
• Аврора, Эльмир, Данте, Небула, Себастьян;
• Аврора, Данте, Nebula, Себастьян, Marta;
• Астарот, Данте, Nebula, Себастьян, Марта;
• Андвари, Данте, Селеста, Небула, Астрид и Лукас;
• Астарот, Кира, Тея, Данте, Майя.

В данных сборках присутствуют танки, хилеры, саппорты. Данте выполняет роль ударного стрелка, стоящего на средней линии пака.

Популярные магические пачки

Большой популярностью в игре пользуются магические связки. Сильнейшие из них — Олени. Это Ларс и Криста, являющиеся, по игровой легенде, братом и сестрой. И не менее популярный союз Ориона и Гелиоса.

С Оленями

Ларс и Криста — топовые маги игры Хроники Хаоса. Они

сложны в прокачке, но паки с ними сильны.

В поддержку к ним берут:

• Йоргена;
• Гелиоса.

Популярные темы с Оленями:

• Астарот, Йорген, Ларс, Криста, Marta;
• Астарот, Йорген, Ларс, Криста, Дориан;
• Тесак, Криста, Jorgen, Ларс, Марта;
• Криста, Селеста, Йорген, Ларс, Гелиос;
• Аврора, Криста, Jorgen Ларс, Гелиос;
• Астарот, Криста, Селеста, Йорген, Ларс;
• Астарот, Ларс, Криста, Гелиос, Marta;
• Зири, Криста, Jorgen, Орион, Ларс;
• Зири, Криста, Йорген, Ларс, Дориан.

Основными абилками Оленей являются снижение магической защиты у противника, оглушение, метки воды, позволяющие пробивать броню вражеской пачки и поглощение урона, наносимого врагом. Танкующие и хилящие союзники в команде с Ларсом и Кристой на высокой прокачке непобедимы. Олени занимают среднюю и дальнюю линии в тиме.

С Орионом и Гелиосом

Самая олдовая и популярная синергическая связка Ориона и Гелиоса практически не нуждается в представлении. Несмотря на то что в игре появляются новые герои, этот союз работает эффективно как на низких, так и на высоких левелах.

В поддержку к ним ставят:

• Йоргена;
• Безликого;
• Небулу.

Команды с Орионом и Гелиосом:

• Орион, Гелиос, Йорген, Безликий, Небула;
• Зири, Ларс, Криста, Орион, Гелиос;
• Астарот, Селеста, Орион, Йорген, Гелиос;
• Галахад, Орион, Дориан, Гелиос, Джу;
• Зири, Йорген, Орион, Безликий, Гелиос;
• Галахад, Кира, Nebula, Орион, Гелиос;
• Астарот, Jorgen, Орион, Дориан, Гелиос;
• Аврора, Орион, Селеста, Nebula, Гелиос;
• Аврора, Йорген, Орион, Дориан, Гелиос;
• Астарот, Тея, Майя, Орион, Гелиос;
• Галахад, Jorgen, Орион, Дориан, Гелиос;
• Зири, Йорген, Орион, Dorian, Гелиос;
• Тесак, Исмаил, Йорген, Орион, Гелиос;
• Исмаил, Jorgen, Орион, Dorian, Гелиос.

Кастеры занимают среднюю и дальнюю линию в команде союзников. Благодаря их магическим скилам танки и бойцы способны одерживать победы над командами, играющими от физурона и смешанными сетами.

Смешанные пачки

Смешанные паки в Доминионе менее популярны, чем физические и магсборки. Это связано с особенностями прокачки героев. Для прокачивания некоторых персов камни душ появляются только в период специальных ивентов. А от равномерного усиления каждого перса основной 5-ки зависит общая мощь команды.

Состав смешанных паков:

• Зири, Джу, Небула, Йорген, Marta;
• Астарот, К’арх, Nebula, Йорген, Безликий;
• Астарот, К’арх, Себастьян, Безликий, Marta.

Представленные сборки показывают, что в смешанных сетах часто используются одинаковые герои. Это обусловлено скилами самих персонажей. Например, если Зири является мощным танком, то Джу при поддержке Небулы способен увеличивать скорость дамага. В свою очередь, Марта хилит союзникам здоровье. Йорген же лишает противника энергии. Эти особенности касаются и постоянных связок героев в физических и магических сборках.

Связки с определенными героями

Если основная 5-ка игроков собирается с учетом возможностей игрока (доната, игровых предпочтений), то постоянные связки персонажей кочуют от левела к левелу. Самый популярный игровой магический тандем Орион + Гелиос. А устойчивый синергический дуэт у физиков — К’арх + Безликий.

Примеры:

1. Орион и Гелиос — 2 мощных магических героя, усиливающих друг друга. Примыкающий к ним Дориан хилит персов, особенно Ориона.
2. К’арх и Безликий эффективны в связке, поскольку последний активирует ультимативную способность первого.
3. Тея или Марта идут в связке с атакующим Джу. Они увеличивают скорость дамагера, а также хилят героя.
4. Ларс и Криста — сильные маги с одинаковыми абилками — метками воды. Благодаря меткам дамаг Ларса возрастает в несколько раз.
5. Морриган и Корвус хорошо дополняют друг друга. Оба способны бафать нежить.

Сеты для новичков

Эффективность персонажей в Hero Wars часто связана с игровым уровнем. Так, на начальных этапах выпадают герои, которые могут утратить актуальность на более высоких левелах. Некоторые хороши в PvP-боях, некоторые в PvE. Новичкам рекомендуется обратить внимание на Астарота, Галахада, К’арха и Безликого, Исмаила, Киру и Джинджер.

Эти персы помогут пройти начальные этапы игры. Пачки с ними эффективны на Арене и при выполнении ПВЕ-заданий. Персонажи выпадают рандомно в героических сундуках. При применении доната можно выбрать тех, кого вы будете использовать в долгой перспективе.

Каких персов лучше качать на начальных левелах? Какая разница между прокачкой в браузерной и мобильной версиях? Самые эффективные связки и сеты в игре Hero Wars? Какие персонажи одинаково сильны на разных уровнях?

• однозначно да, рекомендую 51%, 2412 голосов

  2412 голосов 51%

  2412 голосов — 51% из всех голосов

• конечно нет, не тратьте свое время 31%, 1482 голоса

  1482 голоса 31%

  1482 голоса — 31% из всех голосов

• затрудняюсь с ответом я новичок в игре 18%, 881 голос

  881 голос 18%

  881 голос — 18% из всех голосов

Всего голосов: 4775

16.08.2020

×

Связки — gaz.wiki

Связками являются волокнистой соединительной тканью , которая соединяет кости других костей. Он также известен как суставная связка , суставная ларуа , ^[1] фиброзная связка или настоящая связка . Другие связки в теле включают:

Связки похожи на сухожилия и фасции, поскольку все они состоят из соединительной ткани . Различия между ними заключаются в соединениях, которые они создают: связки соединяют одну кость с другой костью, сухожилия соединяют мышцу с костью, а фасции соединяют мышцы с другими мышцами. Они все находятся в скелетной системы в организме человека . Связки обычно не регенерируются естественным путем; однако есть стволовые клетки периодонтальной связки, расположенные рядом с периодонтальной связкой, которые участвуют в регенерации связки пародонта у взрослых.

Изучение связок известно как десмология .

«Связка» чаще всего относится к полосе плотных регулярных пучков соединительной ткани, сделанных из коллагеновых волокон, с пучками, защищенными плотными нерегулярными оболочками соединительной ткани . Связки соединяют кости с другими костями, образуя суставы , а сухожилия соединяют кости с мышцами . Некоторые связки ограничивают подвижность суставов или вообще препятствуют определенным движениям.

Капсульные связки являются частью суставной капсулы , окружающей синовиальные суставы . Они действуют как механические подкрепления. Внекапсулярные связки гармонично соединяются с другими связками и обеспечивают стабильность суставов. Intra-капсульных связок, которые намного реже, ^{[ править ]} также обеспечивают стабильность , но допускают намного больший диапазон движения. Крестообразные связки — это парные связки в форме креста. ^[2]

Связки вязкоупругие . Они постепенно деформируются, когда находятся под напряжением, и возвращаются к своей первоначальной форме, когда напряжение снимается. Однако они не могут сохранять свою первоначальную форму при продлении через определенную точку или в течение длительного периода времени. ^[3] Это одна из причин, по которой вывихнутые суставы должны быть исправлены как можно быстрее: если связки слишком удлиняются, то сустав будет ослаблен, и в будущем он будет подвержен вывихам. Спортсмены, гимнасты, танцоры и мастера боевых искусств выполняют упражнения на растяжку, чтобы удлинить связки и сделать суставы более гибкими.

Термин « гипермобильность» относится к характеристикам людей с более эластичными связками, позволяющими их суставам еще больше растягиваться и искривляться; это иногда еще называют двойным сочленением .

Следствием разрыва связки может стать нестабильность сустава. Не все сломанные связки нуждаются в хирургическом вмешательстве, но, если операция необходима для стабилизации сустава, сломанную связку можно восстановить. Рубцовая ткань может предотвратить это. Если невозможно исправить сломанную связку, другие процедуры, такие как процедура Брунелли, могут исправить нестабильность. Нестабильность сустава со временем может привести к износу хряща и, в конечном итоге, к остеоартриту .

Одна из наиболее часто разрываемых связок в организме — передняя крестообразная связка (ПКС). ACL является одной из связок, имеющих решающее значение для стабильности колена, и люди, которые разрывают ACL, часто стремятся пройти реконструктивную операцию, которая может быть сделана с помощью различных методов и материалов. Одна из таких методик — замена связки искусственным материалом. Искусственная связка — это армирующий материал, который используется для замены разорванной связки, такой как ACL. Искусственные связки — это синтетический материал, состоящий из полимера, такого как полиакрилонитрильное волокно, полипропилен, ПЭТ (полиэтилентерефталат) или поли (стиролсульфонат натрия) polyNaSS. ^[4]

Определенные складки брюшины называют связками . Примеры включают:

Определенные трубчатые структуры эмбрионального периода называются связками после того, как они закрываются и превращаются в шнуровидные структуры: ^{[ необходима цитата ]}

• Слабость связок
• Процедура Брострома

1. ^ » связка » в Медицинском словаре Дорланда
2. ^ Дэниел Джон Каннингем (1918). Лессим С., Мигонни В., Торо П., Лютомски Д., Чанготад С. (июнь 2013 г.). «Биоактивация PolyNaSS искусственной связки LARS способствует колонизации фибробластов связок человека in vitro» . Biomed Mater Eng . 23 (4): 289–297. DOI : 10.3233 / BME-130753 . PMID  23798650 .CS1 maint: использует параметр авторов ( ссылка )

TANDTEKNIKER LARS BUNCH. НАСТОЯЩИЙ ApS — 16282189

0 отзывов

Источники: CVR — Det Centrale Virksomhedsregister

Это ваш бизнес?

B2BHint может помочь вам найти новых клиентов и предприятия.

TANDTEKNIKER LARS BUNCH THISTED ApS датская компания, имеет 1 подразделение.Основана 26 июня 1992 года под идентификационным номером 16282189 на базе Vestergade 42, 7700 Thisted.

Детали

ИмяTANDTEKNIKER LARS BUNCH. НАСТОЯЩИЙ ApS

Зарегестрированный адрес Вестергейд 42, 7700 Тистед dk

Оплаченный уставный капитал 200.000,00 датских крон

Сотрудников №5

Отзывы Оставить отзыв

Об этой компании нет отзывов.

Исторические данные

Тип От до Значение

Код деятельности

26 июня 1992 г.

31 декабря 2007 г.

851320 Praktiserende kliniske tandteknikere

Адрес

26 июня 1992 г.

29 января 2020 г.

7700 подробнее о диапазоне платформы: nth-child (1) :: before { Тип содержимого’; } .item.history> span: nth-child (2) :: before { содержание: «От»; } .item.history> span: nth-child (3) :: before { содержание: «До»; } .item.history> span: nth-child (4) :: before { содержание: «Ценность»; } }]]>

Подразделения

Номер Имя Адрес Телефон

1001072057

TANDTEKNIKER LARS BUNCH THISTED APS

Vestergade 42, 7700 Thisted

Деятельность компании

Основная деятельность (1)

Прочие виды деятельности (1)

Tandtekniker Lars Bunch Thisted ApS

Пластфилднингер вед гуллер (кариес)

Plastfyldninger ved huller (кариес) — Fyldning på fortand, 2 flader

Fyldning på fortand, 2 flader

815

Plastfyldninger ved huller (кариес) — Fyldning på lille kindtand, 2 flader

Fyldning på lille kindtand, 2 flader

985

Plastfyldninger ved huller (кариес) — Fyldning Stor kindtand i undermund, 3 flader

Fyldning Stor kindtand i undermund, 3 flader

1.399

Rodbehandling

Prisen er eks bedøvelse og afsluttende fyldning.

Rodbehandling — 1 канал (Fortand, Overmund)

1 канал (Фортанд, Овермунд)

1.200

Rodbehandling — 2 канала

2 канала

2,100

Rodbehandling — 3 канала (kindtand undermund)

3 канала (kindtand undermund)

2.750

Visdomstænder

Prisen er prtand og er eks. bedøvelse, som typisk koster 200-300 kr

Visdomstænder — Operativ fjernelse af visdomstand

Operativ fjernelse af visdomstand

2.100

Blegning — Tandblegning m. brintoverilte, over- og undermund

Тандблгинг м. brintoverilte, over- og undermund

3.000

Bro

Услуги по обработке металлов и фарфора, некоторые из них для компании Lille Kindtand в целом. Prisener uden stifter og evt opbygning.

Bro — Bro 3 светодиода, металл

Bro 3 led, uædelt metal

15.000

Bro — Bro 3 светодиода, ædelt metal

Bro 3 светодиода, ædelt metal

18 500

Крона

Kronebehandling для металлообработки и изготовления фарфора (MK Krone), эксклюзивных материалов и опций.

крона —

Крона

5.500

ПУЧКА ДИНОЗАВРОВ СЕРИИ 1–7 — Агентство Хаген

Dinosaurgjengen: 1 Egget, 2 Svømmekonkurransen, 3 Reisen,
4 Skattejakten , 5 Svømmekonkurransen, 3 Reisen, , 5 Bestejakten 21

Узнайте все о динозаврах, больших и малых, из серии «Пучка динозавров»
Реджи Рекс — слегка взволнованный шестилетний ребенок, который живет вместе со своей семьей в большом болотистом лесу.Реджи всегда неохотно тащит за собой в приключения его лучший друг Тим Тродон. Тиму тоже шесть лет, но его ничего не пугает. А еще есть бабушка Рекс. Иногда она может быть смертельной!

НОВИНКА! Книга 7: СЕКРЕТ
Семьи Реджи Рекса и Тима Тродона отправятся вместе на летние каникулы. Они собираются навестить дедушку Тима в горах на севере. Дед — изобретатель, живет в пещере. Но почему его нет дома, когда они приедут? А какие секреты скрыты в темной пещере?

Книга 1: ЯЙЦО
Однажды рано утром Реджи Рекс грубо разбудил его друг Тим Тродон.У Тима большие новости: яйцо его мамы вот-вот вылупится! Реджи и Тим решают срезать путь через болотистый лес, чтобы добраться туда вовремя. Но очень ли это мудро? По пути они встречают довольно грозных динозавров. А когда они выходят на другую сторону, их ждет сюрприз…

СКАЧАТЬ АНГЛИЙСКАЯ ВЕРСИЯ «ЯЙЦА» (PDF 3,6 MB)

Книга 2: СОРЕВНОВАНИЯ ПО ПЛАВАНИЮ
Реджи Рекс посещает пляж со своей семьей и Тимом.Реджи не такой уж хороший пловец, поэтому, когда его старший брат Робин бросает вызов Реджи и Тиму на соревнования по плаванию, у него не получается. Все эти слухи о морском чудовище в воде тоже не помогают. Это должно быть захватывающее соревнование.

СКАЧАТЬ АНГЛИЙСКУЮ ВЕРСИЮ «КОНКУРСА ПО ПЛАВАНИЮ» (PDF 3,1 MB)

Книга 3: ПУТЕШЕСТВИЕ
Тиму интересно, что скрывается за большими горами на севере. Что существует за пределами карты? Реджи думает, что это комары-крокодилы или акулы-дракулы, но Тим думает, что там просто добрые динозавры.Он уговаривает Реджи присоединиться к увлекательному и утомительному путешествию.

Книга 4: ОХОТА ЗА СОКРОВИЩАМИ
Реджи и Тим находят таинственную карту сокровищ в кустах у пещеры Рексов. Ценное сокровище предполагается выкопать в самой глубокой глубине отстойного леса. Реджи не хочет охотиться за сокровищами. Что, если за сокровищами прячутся страшные пираты-динозавры? Но в конце концов Тим уговаривает Реджи. По пути им предстоит преодолеть несколько опасных препятствий.Найдут ли они сундук с сокровищами?

Книга 5: ЛУЧШИЙ ДРУГ
Каждое утро Тим приходит к Реджи, чтобы разбудить его. Но однажды Тим не приезжает. Реджи задается вопросом, что бы с ним ни случилось… Реджи хочет сразу же отправиться на поиски Тима, но папа Рекс говорит Реджи не делать этого. Почему? Потому что кто-то только что видел странного, страшного летающего динозавра в Лесу отстойника. Но ведь он должен его искать, не так ли?

Книга 6: МОРСКОЙ МОНСТР
Это шестой титул в популярной серии «Пучка динозавров».Реджи просыпается и понимает, что бабушка Рекс пыталась съесть Тима… снова. На улице прибыло что-то тяжелое и белое: снег и его много! Озеро замерзло, и мама Рекс устраивает соревнования по подледной рыбалке. Первый приз — огромная банка скумбрии в томатном соусе. Но кто знает, не прячутся ли подо льдом страшные существа? Одно можно сказать наверняка: Реджи и Тима подстерегает множество сюрпризов.

Серия Dinosaur Bunch — это забавная вселенная динозавров для самых маленьких, наполненная забавой.Книги идеально подходят для чтения вслух и подходят для маленьких детей, которые только начали читать самостоятельно. В конце каждой книги есть много фактов обо всех динозаврах, представленных в этой истории. Доступно
перевода на английский язык. 48 страниц. Формат 20х25 см.
Права на перевод проданы в: Китай, Дания, Эстония, Фарерские острова, Финляндия, Исландия, Индонезия, Россия, Швеция, Украина.

Ларс Мюле (р. 1971) написал ряд книг для детей, юношеской и художественной литературы, в том числе детский роман Хранитель Туниса (2004).В 2011 году фильм Ливерпульский вратарь по роману Мюле получил на Берлинском кинофестивале «Хрустального медведя». В 2009 году он написал удостоенный наград фантастический роман «Страна подо льдом» . Совсем недавно он написал роман YA Andromeda (2018) и криминальный сериал для маленьких детей.

Ларс Рудебьер (р. 1958) проиллюстрировал более 40 детских книг, изданных в 10 странах. Его продукция также включает открытки, комиксы, настольные игры и CD-игры для детей, а также коллекцию картинок для IKEA.

Их собственными словами: Ларс Ульрих

В 2011 году Metallica исполнилось 30 лет, и прародители оригинального трэш-метала не собирались оставлять это без внимания. Они были очень заняты, только что выпустив четырехпесенный EP с черновыми фрагментами сессий Death Magnetic 2008 года под названием Beyond Magnetic. Мы встретились с Ларсом Ульрихом в Нью-Йорке незадолго до гала-концерта National Board Of Review, где он готовился вручить награду за лучший документальный фильм Джо Берлингеру и Брюсу Синофски, директорам основополагающего выступления Metallica 2004 года, Some Kind Of Monster , for Paradise Lost 3: Purgatory, — третья часть документального сериала, в котором рассказывается о юридических и культурных последствиях судебного процесса над печально известной тройкой West Memphis Three, во всех трех частях которой заметно присутствует музыка Metallica.

Life, And An EP, In The Rough

Идея [с Beyond Magnetic] заключалась в основном в том, чтобы у нас было четыре песни с сессий Death Magnetic , и мы хотели дать 25000 членам нашего фан-клуба Подарок на 30-летие. И из-за YouTube, и из-за телефонов с камерой, и из-за записывающих устройств, и так далее, привлекательность живых записей и всего этого несколько уменьшилась с годами. И у нас нет ничего, что осталось или осталось от прошлого, поэтому единственное, что у нас было, это эти четыре песни из Magnetic, , поэтому мы подарили их членам нашего фан-клуба.И реакция была настолько положительной и ошеломляющей, что кто-то позвонил и сказал: «Почему бы вам не выпустить их на обычном компакт-диске?» И были такие: «Знаешь что? Конечно.» Мы не особо задумываемся над подобными вещами.

Освобождение контроля

Когда вы молоды и полны мужества, вы хотите контролировать каждый элемент того, что происходит. Когда я становлюсь немного старше, это вроде как есть, и я не чувствую, что у меня есть особая способность действительно управлять каждой из этих деталей.Все нормально. Вся эта история с Napster и все, что возникло после нее, — это не то, к чему мы стремились с самого начала. Я никогда не считал себя образцом подобных вещей. Но очевидно, что у вас все еще есть свои позиции, а у меня есть 13-летний и 10-летний. Я вижу, как они взаимодействуют с подобными вещами и т. Д., Но не могу сказать, что я бдителен в отношении чего-либо из этого. Не могу сказать, что когда-либо проявлял к этому бдительность. Изначально это было больше похоже на корысть.Это было похоже на то, что кто-то трахнул Metallica, так что мы трахнули их в ответ. [смеется] Это была скорее позиция уличной драки, чем какая-то глобальная проблема.

То же о деталях барабана

Я не могу сказать, что мне это дорого. Я имею в виду, у меня нет одного способа делать что-то. Для меня правила созданы, чтобы их нарушать. Я всегда открыт для всего, что лучше всего для трека, беру на себя конкретную ситуацию. Очевидно, я думаю, что в 90-х мы сделали несколько записей, где барабанные партии были очень хорошими, очень техничными.Но то, что мы делаем сейчас на Beyond Magnetic , — это немного больше о том, чтобы улавливать атмосферу.

Ларс На Ларсе

Обычно я чувствую, что регрессировал. [смеется] Я спрашиваю: «Почему я больше не могу этого делать?» Знаете, когда я услышал эти песни пару месяцев назад, я подумал, что они звучат действительно захватывающе. Я подумал, что это действительно хорошая, живая атмосфера — это группа парней, просто играющих вместе, и это звучало действительно полно энергии, отваги и живости. И в этом вся суть сеансов Death Magnetic заключалась в том, чтобы попытаться сохранить всю эту энергию как можно более сохраненной.В альбоме Death Magnetic я действительно горжусь тем, насколько чертовски живо он звучит. Как бы это не звучало осторожно, это не звучало устаревшим. Это не звучит слишком интеллектуально — это просто физическое. Он просто живой, полный мужества и полный людей, которые играют музыку друг с другом в комнате, понимаете? Именно к этому мы и стремились с Lu Lu [недавнее сотрудничество Metallica и Лу Рида].

Трэш — это не то, чем он был раньше

Эти ребята [новое поколение барабанщиков спид-метала], я думаю, они делают что-то такое … это не то, чем я занимаюсь.Не только не то, что я делаю, но и не то, что мне интересно делать. Их материал настолько техничный, и я полностью его уважаю, я восхищаюсь им, но меня гораздо больше интересуют более традиционные вещи, такие как написание песен и грув, отношение и атмосфера.

Игра — это практика

Я не могу сказать, что обязательно сажусь, чтобы попрактиковаться, типа «Я собираюсь играть и тренироваться, чтобы стать лучше». Что происходит, так это то, что я просто сажусь и играю, чтобы оставаться в форме. Знаете, в прошлом году у Metallica был перерыв на два или три месяца, и я садился, у меня есть iPod рядом с барабанами, так что я могу подыгрывать всяким сумасшедшим вещам, и попытаться посмотреть, смогу ли я приземлиться. один и тот же почтовый индекс иногда.Но я не могу сказать, что сажусь, чтобы обязательно практиковаться, чтобы стать лучше. По большей части мои вещи связаны с тем, чтобы слушать и интерпретировать то, что я слушаю. Итак, все эти виды сидения и, вы знаете, «Теперь я собираюсь сделать парадидл на тридцатисекундных нотах, стоя на голове — вы понимаете, о чем я? Я не так часто занимаюсь такими вещами. Для меня это больше о том, чтобы оставаться в форме, бегать каждый день, правильно питаться, ну, знаете, быть на вершине этого.

TANDTEKNIKER LARS BUNCH.НАСТОЯЩИЙ ApS

* Vores hjemmeside indeholder kun offentlige informationer om virksomheder fra Danmark.

Navn

TANDTEKNIKER LARS BUNCH THISTED APS

Postnummer og от

7700 Thisted

Branchekode

325000 Fremstilling af medicinske og dentale Instrumenter samt udstyr hertil

                                    
                                           
  (402 слова)  
                           
 --- 
                           
 Вы и ваш парень, Свен, были на встрече его семьи в Розенхайме, Германия. Вы сейчас говорили с тетей Свена о том, когда он был моложе, когда его мама прервала его, сказав, что пришло время «Ежегодной олимпиады в Бендерах» и что нам нужно попасть в команды по 2-4 человека.Свен пристально посмотрел мне в глаза, и ты кивнул. Он также помахал Ларсу и его девушке, давая знак присоединиться к команде. После того, как мы сформировали команду, нам также понадобилось ее название. Вам были вручены банданы, которые можно было повязать вокруг головы, как повязку на голову. 
                           
 "Что вы, ребята, думаете о группе Бендеров?" - спросил Ларс, и все посмотрели на него. «Что? Это было просто предложение». 
                           
 "Мне нравится" Bender Bunch "Ларс, давай с этим." Вы согласились с остальной частью группы.Первым мероприятием были гонки Potato Sack Race, в которых участвовали Ларс и его девушка. Они забрались в мешок и ждали, когда прозвучит звуковой сигнал. Как обычно, они заняли 1-е место, и настала наша очередь на следующий турнир. В конце концов, было много смеха, но пришло время для второго и последнего мероприятия, конкурса поедания мороженого, и это была ваша очередь, потому что вы любите мороженое. Вы съели много-много своего любимого вкуса, но у вас было еще 2 ложки, чтобы съесть, но вы больше не могли этого терпеть.
                           
 «Давай, да / нет, я знаю, ты справишься! Верь в себя!» Свен приветствовал, а Ларс добавил: «Ты просто должен верить в себя!» 
                           
 Вы сделали глубокий вдох и съели 2 шарика мороженого! Свен подошел к вам и поцеловал в губы. 
                           
 «Ммм, твои губы на вкус мороженого». Свен усмехнулся, но все засмеялись, когда Ларс в шутку сказал: «Свен и Т / Н, снимите комнату, вы двое». 
                           
 "Хорошо, Свен и Ларс, теперь для вас двоих ваше мероприятие - игра в футбол, а вы - капитаны своей команды.Вы можете выбирать своих игроков, но ваши подруги - тренеры ваших команд. - сказала им мама Свена, доставая из сарая футбольный мяч.
                           
 «Ага, ты на Ларсе Бендере. Моя команда победит». 
                           
 «Вы на Свене Бендере, но я думаю, что моя команда будет доминировать над вами, ребята». 
                           
 Скажем так, игра закончилась вничью, но мы все равно хорошо провели время с его семьей.