Стентирование сердца отзывы пациентов: Отзывы пациентов об услуге «Баллонная ангиопластика и стентирование»

Отзывы

Сергей Федорович, г. Новый Уренгой

– Я приехал в Тюмень по направлению. Вообще не сразу понял в чем проблема. Только когда сделал суточный монитор, доктора сказали, что у меня перебои и пульс иногда падал до 23-24 ударов в минуту. Поэтому заговорили о кардиостимуляторе. Все началось с ноября прошлого года. Может было и раньше, но я не ходок по больницам. Всю жизнь был связан с физическим трудом: не сидел, не лежал, а вот такое случилось. Мне сказали, если бы я немного повременил с операцией, то начались бы обмороки, падал бы постоянно. А это не есть хорошо.

Доктора в Уренгое предполагали, что нужно будет ставить кардиостимулятор. Здесь меня обследовали и сказали да, нужно устанавливать. Я уже был настроен на операцию и до поездки в Тюмень со многими пообщался. А потом оба моих соседа по палате оказались пациентами с кардиостимуляторами со стажем. Ни грамма не волновался. У меня здесь жена лежала, ей помогали давление восстановить. Отзывы наилучшие, все понравилось, все хорошо.

Операцию провели за 30 минут. Я спросил, сколько таких вмешательств проводится. Оказалось, около 200 в год. Это хороший опыт! Доктор все комментировал, разговаривал со мной: вот тут нашел место, тут скрутил, закрутил, зашил и все. Сердце ни разу не дрогнуло. На второй день делали перевязку и я успел в зеркало подсмотреть. Все чистенько, красиво. Сам хирург Денис Владимирович Белоногов снимал швы и я его лично поблагодарил, пожелал ему всего наилучшего. Я был поражен, что почти ничего не ощущал в груди, в сердце. Только в первый день при поворотах немного чувствовал, что что-то есть. Это все!

А про Эллону Николаевну отдельный разговор. Очень грамотная, выдержанная, без лишних эмоций. Вот сколько нужно, столько времени она потратит, чтобы все рассказать. У меня самые замечательные впечатления о ней. Грубости за все время никакой не слышал. На все свои вопросы получил ответы.

Надо жить и стремиться к жизни. Будем стараться. И потом меня дома ждут! Обязательно всем расскажу про операцию и Кардиоцентр!

На фото: Сергей Федорович со своим лечащим врачом – аритмологом Э.Н. Дубровской.

«Отказные» сердечники обретают право на жизнь — Российская газета

Проблема лечения тяжелейших сочетанных заболеваний коронарных артерий, питающих сердце, и сосудов, питающих головной мозг, пока нигде в мире не решена. В основном удается избавить пациентов от этих недугов с помощью так называемых открытых и эндоваскулярных операций. Но — в отдельности. То есть или оперируют сердце, или внутреннюю сонную артерию. Успешно? Не всегда. О современных подходах к решению важнейшей проблемы сочетанного лечения коронарных и сонных артерий обозреватель «РГ» беседует с заместителем директора по науке Национального медицинского исследовательского центра хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России академиком РАН Багратом Алекяном.

Баграт Гегамович, вы главный рентгенэндоваскулярный хирург Минздрава России и один из ведущих специалистов в этой области. Не сегодня и не вчера начали оперировать пациентов, которым ранее просто отказывали в помощи. По той совсем не простой причине, что трудно преодолеть высокий хирургический риск. Ведь речь о тех, кто одновременно страдает болезнями, приводящими к инфаркту и инсульту.

Баграт Алекян: Это тяжелейшие пациенты. Не стану приводить проценты летальности при подобных ситуациях. Скажу лишь, что кардиохирурги отказываются проводить таким пациентам операции шунтирования коронарных артерий, потому что при этом возможен ишемический инсульт. А сосудистые хирурги, которые оперируют на сонной артерии, боятся ввергнуть больного в острый инфаркт миокарда прямо на операционном столе.

Операции стентирования проводятся без наркоза. Без скальпеля. После нее пациент на второй день уходит домой

Страх не всегда удерживал хирургов, однако результаты были начисто лишены оптимизма. Потому все чаще приверженцы классической хирургии отказывались от лечения таких больных. Однако вы в 1998 году впервые в стране провели операцию стентирования внутренней сонной артерии больному, страдающему тяжелейшим поражением коронарных артерий. А через неделю этому больному успешно провели операцию коронарного шунтирования сердца. У вас появились последователи?

Баграт Алекян: Конечно. Стентирование сонной артерии проводится в 200 из 360 центров страны. За последние 20 лет в стране подготовлены более 2 тысяч специалистов по эндоваскулярной хирургии. Есть оснащение, которое позволяет их проводить. И в прошлом году в России выполнено 5,3 тысячи операций стентирования внутренней сонной артерии. Много это или мало? Отвечу: явно недостаточно. И вероятнее всего в ближайшие годы их количество будет соответствовать открытым операциям на внутренней сонной артерии. Несмотря на то, что некоторые сосудистые хирурги по сей день не очень приветствуют проведение таких операций. Тут, очевидно, надо пояснить, что во всем мире пока больше приверженцев проведения открытых операций. То есть операций под общим наркозом, с разрезами, более длительным восстановительным периодом. А операции стентирования проводятся без наркоза, без скальпеля. С введением стента через бедренную артерию. После нее пациент на второй день уходит домой.

Со стентом сонной артерии разобрались. На мой взгляд, очевидно: если можно выбрать вид исцеления из двух возможных методов лечения, то лучше отдать предпочтение мало травматичному эндоваскулярному лечению. Но сразу мой любимый вопрос: если такого нет по месту жительства, то к вам в Институт Вишневского пациент с тяжелейшей патологией может попасть? В какую копеечку ему это обойдется?

Баграт Алекян: Начну с последнего. Эти операции входят в разряд высокотехнологичной медицинской помощи. Выполняются бесплатно за счет государственных квот. Наш институт каждый год выполняет много стентирований сонных артерий. У нас нет отказов в их проведении. Однако большинство людей мало знают о возможностях новейших технологий. Знали бы больше, наверное, ситуация стала иной.

К сожалению, многие пациенты, перенесшие ишемический инсульт, страдают и ишемической болезнью сердца. Половина из них нуждается в проведении коронарного стентирования или коронарного шунтирования. В настоящее время в нашей стране, как и во всем мире, коронарное стентирование — основной метод лечения больных с ишемической болезнью сердца. В прошлом году в стране выполнено 220 тысяч операций стентирования и 35 тысяч операций шунтирования коронарных артерий.

Если я правильно поняла: мы все-таки уходим от традиционных открытых операций. Отдаем предпочтение малотравматичным. Появляются новые возможности эффективного лечения?

Баграт Алекян: Не стану и не хочу противопоставлять эти методы. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания. Хотя очевидно, что большинству таких тяжелейших пациентов коронарную патологию надо лечить стентированием коронарных артерий. Выбор метода за врачом и за пациентом.

А если пациент, прочтя нашу беседу, заявит врачу, что он категорически не желает, чтобы ему проводили открытую операцию? Чтобы его лечили современно?

Баграт Алекян: Очень злободневный вопрос. Сейчас столько всякой медицинской информации, что порой разобраться в ней пациенту невозможно. В нашем институте, как и в некоторых других центрах страны, создана сердечно-сосудистая команда, куда входят сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург и кардиолог. Решение принимает команда. В тех ситуациях, когда можно провести и открытую, и эндоваскулярную операцию, пациенту предоставляется возможность выбора.

Пациент, подобно покупателю, всегда прав?

Баграт Алекян: Прав. Это же вопрос его здоровья, жизни, наконец.

И вы его не отговариваете, даже если знаете, что он не прав?

Баграт Алекян: Отговариваем. С нами не всегда соглашаются. И тогда мы стараемся найти максимально приемлемое для данного пациента решение. Как правило, это малотравматичная эндоваскулярная операция.

Эндоваскулярная хирургия во всем мире оказалась больше всего ко двору для лечения больных, которые в зоне риска возникновения одновременно инфаркта миокарда и инсульта. Выполнение стентирования коронарных артерий позволяет использовать разные возможности лечения сонных артерий: хирургическим путем или эндоваскулярно.

Стенты чьи? Мы здесь зависим от импорта или нет?

Баграт Алекян: Для коронарных артерий — 30 процентов российские стенты. Стенты для сонной артерии, к сожалению, только импортные.

Когда-нибудь кончится импортозависимость? Или, может, в конечном итоге это дешевле, чем создавать свое производство?

Баграт Алекян: У меня нет однозначного ответа на этот вопрос. Мне важно, чтобы для пациентов было самое лучшее.

как сетчатый имплант спасает жизни

Сегодня в России в год делается примерно 30-35 тысяч операций аортально-коронарного шунтирования на открытом сердце и почти 300 тысяч стентирований коронарных артерий. Когда необходимо проводить стентирование и кому оно противопоказано, рассказал в эфире телеканала «Россия 1» Юрий Беленков – вице-президент Российского кардиологического общества, академик РАН, директор клиники госпитальной терапии номер 1 лечебного факультета университета имени Сеченова.

Стентирование – одно из величайших достижений XX века в области медицины, отметил Беленков. Оно позволило проводить операции внутри сосуда без разрезания тела человека. Такая операция позволяет вернуть больного к работоспособному состоянию буквально за несколько дней.

Стент – это медицинский имплант длиной около сантиметра и шириной до 6 миллиметров со стенками-сеточками. Сетчатая структура дает возможность доставлять его к месту установки в сжатом состоянии, а на месте расширить до необходимого размера. Основной повод для установки стента в сердце – атеросклероз, сужающий коронарные сосуды. В таком случае стентирование нужно для восстановления первоначального просвета сосудов и для нормализации сердечного кровотока. Впрочем, проводить эту операцию можно не только на сосудах сердца.

«Стенты сейчас мы ставим в самые различные сосудистые бассейны: и в коронарные артерии, и в сонные артерии, и в почечные артерии, и в бедренные артерии и даже в аорту», – рассказал Беленков.

Стентирование показано не всем. Противопоказано оно, в частности, при диффузном поражении коронарных артерий – это бывает при сахарном диабете. Как пояснил академик, при диабете даже второго типа коронарные сосуды настолько поражены, что «нет субстрата, который можно было бы расширить и поставить стент».

Также операция противопоказана пациентам с тяжелой почечной и дыхательной недостаточностью. Не подойдет она и для тех, кто страдает аллергией на йод, поскольку при стентировании используется много йодосодержащего контрастного вещества. Нельзя делать такую операцию и тем, у кого есть нарушения свертываемости крови.

«После стентирования в течение года, как минимум, нужно принимать два препарата, так называемые дезагреганты – препараты, которые препятствуют слипанию тромбоцитов, то есть обеспечивают профилактику тромбозов стентов», – пояснил академик. По его словам, такие препараты усугубят проблемы со свертываемостью.

В конце мая сообщалось, что в Тольятти врачи успешно провели операцию на сердце пациенту с тяжелой формой COVID-19. 54-летний мужчина поступил в больницу с пневмонией, у него выявили коронавирусную инфекцию и начали лечить, а незадолго до выписки пациент перенес инфаркт. Врачи приняли решение провести стентирование артерий и успешно справились с операцией.

Коронароангиография и стентирование коронарных артерий доступны пациентам краевого кардиодиспансера

Используемые методы современного лечения позволяют снижать уровень смертности от болезней сердца и сосудов. Именно такая задача поставлена перед минздравом региональным проектом «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» нацпроекта «Здравоохранение»

В наше время сердечные заболевания являются одной из главных причин смертности населения. Чаще всего проблемы с сердечно-сосудистой системой возникают у людей старше 50 лет, однако современный образ жизни, далекий от оптимального, ухудшение экологической ситуации включает в группу риска и более молодых людей.

К ухудшению кровоснабжения сердца,  патологическому изменению состояния сосудов приводят, как правило, растущие на внутренней оболочке сосудистой стенки атеросклеротические бляшки, одиночные или множественные.

В арсенале специалистов краевого кардиологического диспансера есть диагностический метод, который помогает уточнить причину возникновения изменений кровоснабжения, — коронарография сосудов сердца. Он помогает определить характер, месторасположение и степень сужения коронарных сосудов. Так, по специальному катетеру через бедренную артерию вводится контрастное вещество, с током крови оно заполняет коронарные артерии и визуализирует их. Рентгеновские снимки делаются под несколькими углами, результат выводится на монитор и архивируется в цифровом формате.

В специально оборудованной операционной под рентгеновским контролем производят операцию, постоянно регистрируя кардиограмму пациента. Для этой операции не делают разрезов, проводится она под местным обезболиванием. Пациент может говорить в процессе операции и сообщать о своем самочувствии, делать вдохи и задерживать дыхание по просьбе врача.

Врачи отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции в большинстве случаев для лечения недуга используют такой прогрессивный метод оперативного лечения, как коронарное стентирование. Стоит отметить, что до появления внутрисосудистых методов лечения единственным хирургическим методом лечения ишемической болезни сердца была операция коронарного шунтирования (создание шунта в обход суженного участка кровеносного сосуда). Сейчас многим больным удается избежать хирургического вмешательства благодаря использованию эффективных и малотравматичных методов.

Стентирование сосудов сердца позволяет расширить коронарные артерии, которые не могут нормально функционировать из-за наличия тромба, атеросклеротической бляшки, и привести в норму нарушенный кровоток. Введенный в артерию стент становится особым протезом для стенки поражённого сосуда. Стент располагается в месте сужения артерии. Изначально он имеет сложенный вид. На месте поражения артерии стент раздувается и фиксируется, поддерживая таким образом сосуд в нормальном состоянии.

Коронарография, как и последующий метод лечения – баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий, проводятся в плановом порядке бесплатно для больного, по полису ОМС.

В 2019 году в диспансере выполнено 1293 коронароангиографии и 441 стентирование коронарных артерий. На 2020 год запланировано 450 стентирований, выполнено за 7 месяцев текущего года 600 коронарографий и 266 стентирований.

«Бескровность и видимая простота операции, короткий послеоперационный период и эффективность коронарного стентирования делают его современным и популярным решением проблемы многих сердечно-сосудистых заболеваний. В отличие от хирургической операции, которая проходит с использованием искусственного кровообращения, процедура стентирования длится 30-40 минут и практически не дает осложнений, — рассказывает главный врач кардиодиспансера Ирина Тереньтева и напоминает, что даже самые совершенные методы кардиохирургии не отменяют профилактики и внимательного отношения к своему здоровью и здоровью своего сердца. — Регулярные физические нагрузки, соразмерные возрасту и физическим возможностям, свежий воздух, рациональное питание, обогащенное витаминами и исключающее прибавку массы тела, ограничение потребления продуктов, содержащих холестерин, — это правила, которые никогда не теряют своей актуальности».

В рамках проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» проводится популяционная профилактика, направленная на снижение уровня потребления табака и алкоголя, мотивирование граждан к занятию физической активностью и правильному питанию. Также первичные и региональных сосудистые центры дооснащаются медицинским оборудованием, благодаря чему медицинская помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях становится доступнее.

Коронарная ангиопластика и стентирование — Научно-исследовательский институт кардиологии

Что такое коронарная ангиопластика?

Это метод лечения, при котором выполняется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) для открытия заблокированных холестерином коронарных артерий (что, скорее всего, может быть вызвано ишемической болезнью сердца — ИБС), и для восстановления артериального кровотока в ткани сердца без операции на открытом сердце. Специальный катетер (длинная полая трубка) вставляется в коронарную артерию, которую и необходимо вылечить, освободив ее от блокировки. Этот катетер имеет на конце крошечный баллон. Баллон раздувается, как только катетер помещают в суженную (т. е., поврежденную, нездоровую) область коронарной артерии. Раздувающийся баллон сжимает жировую ткань в артерии и освобождает артерию от закупорки, делая ее открытой внутри, от чего в ней улучшается кровоток.

Применение рентгеноскопии. Специальный тип рентгеновского излучения помогает врачу более точно оценить объем повреждения сосуда, где именно расположена блокировка коронарной артерии и показать, как контрастное вещество проходит через артерии.

«Внутрисосудистый ультразвук» — это метод, который использует компьютер и датчик, посылающий звуковые волны для создания изображений кровеносных сосудов. Эти изображения могут быть использованы в процессе ЧКВ. Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) обеспечивает прямую визуализацию и измерения внутри кровеносных сосудов. ВСУЗИ может помочь врачу в выборе соответствующего размера шаров и/ или стентов (стент — тонкая металлическая конструкция, способствующая сохранению открытого просвета кровеносного сосуда), чтобы стент, если он используется, был правильно открыт, а также поможет оценить использование других инструментов ангиопластики.

Что такое стент?

Коронарные стенты в настоящее время почти повсеместно используются в процедурах чрескожного коронарного вмешательства, часто после баллонной ангиопластики, которая открывает суженную артерию и облегчает продвижение стента. Стент представляет собой крошечный, расширяемый рулонный металлический фрагмент, который вставляется в открытый в процессе операции участок артерии, чтобы сохранить артерию от сужения или последующего закрытия.
После того, как стент размещен, в течение нескольких дней после процедуры над ним начинает формироваться ткань. Стент будет полностью покрыт тканью в течение месяца или около того. Необходимо принимать лекарства — Аспирин, Клопидогрел (Плавикс), Прасугрель (Эффиент) или Тикагрелор (Брилинта), которые уменьшают «липкость» тромбоцитов (специальных клеток крови, которые слипаются, чтобы остановить кровотечение), для того, чтобы предотвратить образование тромбов внутри стента. Врач должен предоставить пациенту конкретные инструкции о том, какие лекарства нужно принимать и как долго.

Стенты нового поколения покрыты лекарством, чтобы предотвратить внутри них образование рубцовой ткани. Препарат подавляет разрастание ткани, которое может произойти внутри всей длины стента. Эффект лекарства — предотвращение нового сужения стентированных кровеносных сосудов. Из-за того что стенты могут забиваться, важно чтобы поговорить с врачом о том, что нужно делать пациенту, если после установки стента он испытывает боль в груди.
Если рубцовую ткань находится внутри стента, повторную процедуру можно проводить либо с баллонной ангиопластикой, либо с помощью второго стента, а иногда и с местной лучевой терапией (так называемой брахитерапией) для очистки области шрамов и открытия сосуда.

Показания к ангиопластике и стентированию

Основные показания

Чрескожное коронарное вмешательство выполняется для восстановления коронарного кровотока артерий, когда артерии сужены в месте, которое может быть достигнуто как раз путем ангиопластики и стентирования. Однако не все заболевания коронарной артерии можно лечить с помощью чрескожного коронарного вмешательства.
— Ишемическая болезнь сердца (ИБС). ИБС — это сужение коронарных артерий (кровеносных сосудов, поставляющих кислород и питательные вещества к сердечной мышце), вызванное накоплением жира в стенках артерий. ИБС — процесс, который вызывает внутри артерии сужение, ограничивая поставку обогащенной кислородом крови к сердечной мышце.

Сердце — это своего рода насос. Сердце состоит из специализированных мышечных тканей — миокарда. Основная функция сердца — качать кровь по всему телу, так чтобы все ткани тела могли получать кислород и питательные вещества.

Как и любой насос, сердце требует топлива для своей работы. Миокард требует кислорода и питательных веществ, как и любая другая ткань в организме. Тем не менее, кровь, которая проходит через камеры сердца, поступает в остальные части тела. Эта кровь не дает кислорода и питательных веществ миокарду. Миокард получает кислород и питательные вещества из коронарных артерий, которые лежат за пределами сердца.

— Стенокардия. Когда ткань сердца не получает адекватное кровоснабжение, она не может функционировать, как следует. Если кровоснабжение миокарда уменьшилось на какой-то период, то ишемия развивается. Ишемия может уменьшить насосную функцию сердца, так как из-за нехватки питательных веществ и кислорода сердечная мышца ослабляется.

К сожалению, пациент может не иметь никаких симптомов ранней ИБС, но при этом болезнь может продолжать прогрессировать, пока не происходит серьезная блокировка артерий, что приводит к стенокардии (это боль в груди или дискомфорт из-за ИБС). Симптомы стенокардии включают: боль в груди или руке, давление в груди, усталость, расстройство желудка, сердцебиение и одышку.

— Инфаркт миокарда. Если коронарная артерия полностью закрыта сгустком крови, то может произойти инфаркт миокарда (сердечный приступ). Тромб может возникнуть из-за бляшек (накопления жировой ткани в стенках артерии) или разрывов, что приводит к резкому накоплению тромбов на этом участке и блокированию кровеносных сосудов. Если кровоток в конкретной области пострадавшей сердечной мышцы не может быть восстановлен быстро, то ткань умирает.

Ангиопластика и коронарное стентирование показаны следующим категориям пациентов:

• При малом уровне сужения коронарного сосуда,
• При наличии доступа к месту сужения сосуда при ангиопластике,
• При сужении не в главной артерии сердца, которая доставляет в левые отделы сердца,
• При отсутствии сердечной недостаточности.

Перед ангиопластикой и стентированием проводится ангиография — рентгеновский метод исследования состояния коронарных артерий, который проводится, в принципе, так же, как и сама ангиопластика.

Операции ангиопластики и коронарного стентирования относятся к так называемым малоинвазивным вмешательствам, то есть, их проведение не связано с классическими разрезами, вскрытием грудной клетки и полости перикарда, что позволяет пациенту гораздо легче перенести операцию. Следовательно, пациент может раньше перейти к следующему этапу лечения — кардиологической реабилитации.

КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ АНГИОПЛАСТИКИ И КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ

Реабилитация после ангиопластики и коронарного стентирования по своим основным принципам похожа на реабилитацию и после других оперативных и неоперативных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС).

Лечебная физкультура — это главное звено в кардиологической реабилитации после ангиопластики и коронарного стентирования.
Прекрасным средством реабилитации после ангиопластики и стентирования является терренкур.

Терренкур — это дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения. Проще говоря, терренкур — это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам.

Такая ходьба с дозированной нагрузкой позволяет постепенно тренировать сердце и восстановить его функцию. Кроме ходьбы и терренкура активно применяются и другие виды физической активности — физические упражнения, которые в нашем санатории индивидуально подбираются для каждого пациента с учетом его общего состояния. Применяются и упражнения на тренажерах.

Физические упражнения — это главное в реабилитации при заболеваниях сердца. Дело в том, что сердце — это мышечный орган, и он, как и все остальные мышцы, может тренироваться, что, конечно, восстанавливает его состояние. Кроме того, физическая активность полезна и в плане борьбы с избыточным весом. Чем больше пациент двигается, тем больше в организме «сжигается» жиров. А ожирение, как известно, является одним из важных факторов риска ИБС.

Физическая активность, как выяснили ученые, оказывает также положительное действие и на эмоциональное состояние пациента, что важно в плане борьбы со стрессом и депрессией, которые встречаются в таких ситуациях.
При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма.

К неотъемлемым мерам профилактики повторного инфаркта миокарда и кардиореабилитации относится вторичная профилактика. Сюда относятся строгий контроль кровяного давления и образа жизни, отказ от вредных привычек — курения и алкоголя, регулярное занятие физкультурой и соблюдение диеты.

Диета — еще один важный аспект реабилитации.

Правильная диета важна для профилактики атеросклероза — основной причины ИБС. Специально для Вас диету разработает врач-диетолог, с учетом Ваших вкусовых предпочтений. Конечно, от определенной еды придется отказаться. Есть поменьше соли и жиров, и больше овощей и фруктов. Это важно, так как при продолжающемся избыточном поступлении холестерина в организм лечебная физкультура будет малоэффективной.

Наш организм сам вырабатывает необходимый для него холестерин. А с животной пищей мы неизбежно получаем еще и дополнительный холестерин. Поэтому важно ограничить, прежде всего, жирную пищу — жирное мясо, сало, масло, сметану. Конечно, полностью отказаться от жирной пищи, вряд ли возможно, но резко ограничить потребление жиров — под силу каждому.

Психологическая реабилитация — важное звено в цепи всей кардиологической реабилитации. Постоянный стресс — это фактор риска развития ИБС, инфаркта миокарда и инсульта. Профессиональные психологи помогут справиться со стрессом и депрессией.

Стентирование сосудов сердца в Уфе: цены, отзывы и адреса

Эндоваскулярная хирургия сердца

Коронарное стентирование — это хирургическая процедура на сосудах, питающих сердечную мышцу. Ее проводят, когда они сужаются из-за атеросклеротической бляшки. Кардиолог имплантирует в коронарную артерию стент — проволочный каркас толщиной 60-150 мкм. Его ставят, чтобы удержать форму артерии и предупредить ее повторное сужение.

Стенты изготовлены из стали, кобальт-хромового сплава, платины, тантала или нитинола. Они могут быть в форме трубки или спирали. Стенты бывают простые металлические, с лекарственным покрытием и саморассасывающиеся. Пока стент с лекарством приживается, его поверхностный слой выделяет иммунодепрессанты и цитостатики, которые предупреждают чрезмерную реакцию организма на инородное тело и повторное сужение сосуда.

Обычно вмешательство выполняют после баллонной ангиопластики — расширения суженного участка артерии специальным баллоном. Но иногда ставят саморасширяющиеся стенты, которые можно сжимать и повторно расширять внутри артерии.

На сайте Med.Firmika.ru читайте, когда назначают стентирование коронарных артерий, как проходит операция и какие могут быть осложнения.

Показания к стентированию

Стенты устанавливают, когда атеросклеротическая бляшка растет в просвет сосуда, закрывается и покрывается сгустками крови.

Стентирование коронарной артерии показано в следующих случаях:

• Приступы боли за грудиной во время небольшой физической нагрузки или при эмоциональном перенапряжении;
• Учащение приступов загрудинной боли и снижение эффективности нитроглицерина;
• Острый коронарный синдром или начало инфаркта миокарда, при котором атеросклеротическая бляшка разрывается и вызывает сильную боль за грудиной;
• Острый инфаркт миокарда, возникающий если питающий сердечную мышцу сосуд полностью закрылся;
• Угрожающие жизни аритмии, которые возникают из-за сужения коронарной артерии;
• Ишемическая кардиомиопатия, вызывающая расширение камер сердца из-за плохого кровотока в сосудах;
• Тромбоз установленного шунта или стента.

Стент ставят пациентам при безболевой ишемии миокарда, когда врач выявляет признаки плохого кровообращения в сердце по данным ЭКГ, УЗИ и коронарографии, при этом у пациента не возникает жалоб. Как правило, такое бывает у больных сахарным диабетом.

Когда не делают коронарное стентирование

При остром инфаркте миокарда абсолютных противопоказаний к процедуре нет, поскольку ее выполняют по жизненными показаниям.

Операцию не проводят в следующих случаях:

• Тяжелая почечная недостаточность;
• Лихорадка;
• Острое инфекционное заболевание;
• Выраженная артериальная гипертензия;
• Анемия;
• Нарушение баланса ионов в организме;
• Интоксикация некоторыми кардиопрепаратами;
• Аллергическая реакция на рентгеноконтрастные вещества.

Поскольку до и после вмешательства пациенту назначают противосвертывающие препараты, стентирование не выполняют при высоком риске кровотечений, например, если пациент за последний месяц перенес инсульт или отмечает выраженное кровотечение из желудка или кишечника.

Как проводят стентирование коронарных артерий?

Вмешательство выполняют в экстренном или плановом порядке. Перед операцией пациенту делают ЭКГ, УЗИ сердца, рентген грудной клетки и анализы крови. Затем больного переводят в рентген-операционную и переходят к самой процедуре:

1. Пациента погружают в состояние медикаментозного сна;
2. Врач делает прокол в области бедренной артерии;
3. Под контролем рентген-аппаратуры вводит в сосуд тонкий катетер и доводит его до начальной части аорты;
4. Находит устье сердечных артерий и впрыскивает вещество, которое видно на рентгене;
5. Определяет степень сужения сосудов;
6. К суженному участку проводит сдутый баллон и раздувает, чтобы расширить просвет сосуда;
7. Подбирает стент, устанавливает его и раскрывает как «зонтик»;
8. Повторно впрыскивает контраст, чтобы оценить кровоток;
9. Извлекает катетер из сердца и бедренной артерии;
10. Ставит стерильную повязку в область прокола.

Процедура длится 1-3 часа и не вызывает болезненных ощущений у пациента.

Чем отличается шунтирование от стентирования

Установка стенка представляет собой закрытое вмешательство на сердце. Ее выполняют кардиологи инвазивного профиля. При шунтировании кардиохирург вскрывает грудную полость и ставит шунты — сосуды, через которые кровь из аорты к сердечной мышце идет окольным путем. Показания у обеих операций почти одинаковые. Нередко шунтирование выполняют, если не удается поставить стент.

Осложнения после стентирования

Сразу после восстановления кровотока могут возникнуть аритмии, поскольку внезапный прилив крови к обескровленному участку нарушает электрические процессы в миокарде. Если хирург слишком сильно раздувает баллон, в стенке артерии появляются надрывы, через которые кровь просачивается под внутренний слой и вызывает его отслойку. К поздним осложнениям относят рестеноз — повторное сужение стенозированного сосуда.

Реабилитация после стентирования

Через несколько дней после процедуры пациента выписывают и направляют на реабилитацию. В первый год после стентирования пациент принимает препараты, разжижающие кровь, регулярно проходит нагрузочные тесты.

Сколько стоит коронарное стентирование в Уфе?

Стоимость операции зависит от количества суженных сосудов, фирмы-производителя стента и квалификации кардиохирурга.

Цены стентирования сердечных сосудов:

• Начинаются от 125 500₽;
• Доходят до 280 300₽;
• В среднем составляют 178 450₽.

В общую сумму не входит стоимость коронарной ангиографии и первичного обследования пациента. Точную цены можно узнать после консультации с кардиологом.

Источники для статьи:

1. Черняев М.В. «Эндоваскулярное лечение больных острым коронарным синдромом с использованием стентов с лимус-выделяющим покрытием» — 2019.
2. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В «Внутренние болезни — Сердечно-сосудистая система» — 2007.

Копирайтер информационного портала Firmika.ru.
Специализация на переводах и авторских статьях по медицине и стоматологии.

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в Старом Осколе

Причина смерти каждого второго человека — заболевания сердечно-сосудистой системы. Основную опасность представляет – ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — хроническое заболевание, обусловленное недостаточностью кровоснабжения сердечной мышцы. В подавляющем большинстве случаев это является следствием атеросклероза коронарных артерий.

Атеросклероз коронарных артерий — постепенное сужение (стеноз) либо полное закрытие (окклюзия) коронарных артерий.

Клинические сведения

Вначале ишемическая болезнь сердца проявляется при физических и эмоциональных нагрузках. Как правило, возникают резкие боли по центру грудной клетки (загрудинные боли) — стенокардия. Они бывают жгучими, сдавливающими, иногда вызывают чувство нехватки воздуха. Это — сигнал того, что сердечная мышца в зоне ишемии испытывает острый недостаток кровоснабжения. Прием препаратов расширяющих сосуды сердца (например нитроглицерина) улучшает состояние, но не ликвидирует причину ишемии.

Суживающая просвет атеросклеротическая бляшка может внезапно разорваться, тогда на ней образуется кровяной сгусток — тромб. Этот сгусток способен быстро и полностью перекрыть просвет артерии. При этом поступление крови к участку сердца, кровоснабжаемого этой артерией, полностью прекращается. Через 15 минут после остановки кровотока клетки сердечной мышцы в зоне ишемии начинают гибнуть, а через 6-8 часов вся эта зона полностью умирает — развивается инфаркт миокарда.

Предотвратить возникновение критической ситуации позволяет заблаговременное устранение причины ИБС — сужения сосуда.

Выбор метода лечения

Существует два метода оперативного лечения ишемической болезни сердца: аортокоронарное шунтирование (АКШ) и внутрисосудистая операция (баллонная ангиопластика, стентирование). Оба метода имеют свои показания и противопоказания. Поэтому вопрос о выборе одного из них, всегда решается индивидуально.

Аортокоронарное шунтирование – это кардиохирургическая операция, при которой создается новый путь для кровотока в обход пораженной артерии. Для этого накладывается шунт между аортой и участком артерии после сужения. В качестве шунта применяются: большая подкожная вена, внутренняя грудная артерия, лучевая артерия, синтетический протез. Доступ к сердцу осуществляется через разрез грудной клетки, чаще через грудину. Еще один разрез выполняется в месте, где берут шунт. После АКШ требуется достаточно длительный период реабилитации, в течение которого заживают раны, и срастается грудина.

Альтернативу АКШ предлагает эндоваскулярная хирургия (внутрисосудистая хирургия, рентгенохирургия, интервенционная радиология). В основе которого лежит установка специального каркаса (стента) в место пораженного участка, тем самым улучшая приток крови к сердцу.

Техника эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях

Методика заключается в следующем: под местным обезболиванием, в специализированной операционной, оснащенной рентгенангиографической установкой, делают прокол (пункцию) артерии. В зависимости от условий вмешательства это может быть:

• бедренная артерия
• плечевая артерия
• лучевая артерия

Затем, через специальное устройство (интродюсер) поочередно вводят тонкие катетеры. С их помощью в просвет коронарных артерий вводят контрастное вещество, делающее артерии видимыми под рентгеновскими лучами. Таким образом, врач получает возможность точно обнаружить расположение атеросклеротической бляшки, определить степень сужения коронарного сосуда и выработать тактику дальнейших действий. Далее, по специальному проводнику, в место пораженного участка подводят и устанавливают специальный стент, который придавливает атеросклеротическую бляшку.

Стент представляет собой металлический каркас, устанавливаемый в месте сужения с помощью специального инструмента. Он укрепляет стенку артерии и не дает ей опять суживаться.

После окончания исследования катетер и интродюсер извлекаются из артерии, на место прокола накладывается стерильная давящая повязка, назначается постельный режим до следующего утра.

Преимущества стентирования перед другими видами операций

• Малотравматична (прокол кожи размером 2-3 мм)
• Не требует наркоза (проходит под местной анестезией). Внутри сосуда нет болевых рецепторов, в связи с этим больной не будет испытывать неприятных ощущений
• Вмешательство может выполняться в пожилом возрасте. Вмешательство не требует общего наркоза, поэтому хорошо переносится пожилыми людьми
• Не предполагает длительного послеоперационного восстановления пациентов. На 2-3 день пациент может выписаться из стационара

В настоящее время эндоваскулярный метод является золотым стандартом в лечении ИБС.

Тысячи сердечных больных получают стенты, которые могут принести больше вреда, чем пользы

Существует эпидемия ненужного лечения, как недавно задокументировал Дэвид Эпштейн из ProPublica в своем потрясающем расследовании: врачи обычно проводят процедуры, которые не основаны на высококачественных исследованиях или даже несмотря на доказательства, противоречащие их применению.

Одним из ярких примеров сомнительного лечения, на которое указали Эпштейн и другие, является установка кардиологами небольших сетчатых трубок, называемых стентами, пациентам со стабильной стенокардией — болью в груди, вызванной закупоркой коронарных артерий, которая возникает только при физическом напряжении или эмоциональном стрессе.

Врачи вставляют устройства в суженные или закупоренные артерии, чтобы открыть их, помогая крови снова течь к сердцу. Идея состоит в том, что стенты должны помочь облегчить страдания пациентов со стенокардией (или болью в груди) и снизить риск сердечного приступа и смерти в будущем.

Но исследования показывают, что стабильную стенокардию можно хорошо контролировать с помощью лекарств. И исследователи обнаружили, что стентирование пациентов с болью в груди не помогает им прожить дольше и не снижает риск заболевания — на самом деле сердечные приступы и инсульты могут быть потенциально смертельными побочными эффектами процедур стентирования.Также остается нерешенным вопрос о том, действительно ли стенты помогают облегчить боль.

Теперь исследователи из Соединенного Королевства опубликовали высококачественное исследование L ancet , которое помогает ответить на вопрос о боли. Основываясь на многолетних доказательствах более низкого качества, хорошо спланированное исследование предполагает, что стенты на самом деле могут быть бесполезны при боли у людей со стабильной стенокардией, которые лечатся медикаментами.

«Удивительно, но даже несмотря на то, что стенты улучшили кровоснабжение, они не обеспечили большего облегчения симптомов по сравнению с медикаментозным лечением, по крайней мере, в этой группе пациентов», — сказал Раша Аль-Ламе, ведущий автор исследования и исследователь Национальный институт сердца и легких при Имперском колледже Лондона, в заявлении.Это не означает, что стенты никогда не следует использовать у пациентов со стабильной болью в груди — некоторые пациенты не могут принимать лекарства, контролирующие стенокардию, например , — но врачи могут рассмотреть возможность установки этих устройств в крайнем случае.

Учитывая, что 500000 пациентов получают стенты от стабильной стенокардии каждый год только в США и Европе, а стоимость устройств может достигать 67000 долларов, в зависимости от больницы и страхового покрытия пациента, бумага Lancet готова встряхнуть кардиологию, поскольку Об этом сообщает New York Times.

Испытание также важно по другой важной причине: оно поднимает критические вопросы о качестве доказательств, на которые врачи полагаются при принятии решений относительно жизни и смерти своих пациентов.

Споры по поводу стентов для пациентов со стабильной болью в груди

На протяжении многих лет накапливались исследования, свидетельствующие о том, что стентирование пациентов со стабильной стенокардией на самом деле не так уж и полезно.

Десять лет назад исследователи опубликовали исследование в журнале New England Journal of Medicine , показывающее, что стенты не улучшают риск смертности пациентов или исходы сердечно-сосудистых заболеваний.С тех пор метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний стентов у пациентов со стабильной стенокардией аналогичным образом показал, что эти устройства не превосходят более консервативные методы лечения (например, лекарства), когда речь идет о предотвращении сердечных приступов или увеличении продолжительности жизни пациентов. длительный срок.

По-прежнему оставался вопрос об использовании стентов у стабильных пациентов, могут ли устройства облегчить боль в груди в более короткие сроки. Данные некачественных исследований показали, что это возможно.

Единственный способ решить этот вопрос — это провести двойное слепое исследование стентов с «фиктивным контролем»: дать половине пациентов поддельный стент, а другой половине — настоящий стент, при этом ни врачи, ни пациенты не знают (или « ослеплены », к какой процедуре они были причастны. Поскольку мы знаем, что медицинские процедуры могут вызывать сильный эффект плацебо, такого рода исследование могло бы выявить, был ли стент уменьшающим боль пациентов или эффект плацебо, вызванный операцией.

Но до этой новой статьи Lancet никто никогда не проводил двойного слепого фиктивного контролируемого исследования — золотого стандарта доказательств для исследований медицинских устройств — стентов у пациентов со стабильной болью в груди.

Как исследователи использовали поддельную операцию, чтобы проверить, работает ли стентирование

Авторы статьи Lancet включили 230 пациентов со стабильной стенокардией и как минимум одним суженным коронарным сосудом. В течение шести недель они следили за тем, чтобы пациенты получали лучшее лечение от стенокардии, например бета-блокаторы или нитроглицерин длительного действия.

То, что было дальше, редко случается при испытаниях медицинских устройств (и поэтому кардиологи аплодируют этому исследованию): половине пациентов поставили фиктивный стент. Таким образом, после шестинедельной начальной фазы, когда пациенты были стабилизированы с помощью лекарств, 195 из них были случайным образом назначены для установки стента в закупоренную артерию или фиктивной процедуры стента. Исследование было двойным слепым (опять же, пациенты и врачи не знали, в какой процедуре они участвовали), чтобы снизить риск предвзятости.

Затем врачи наблюдали за своими пациентами еще через шесть недель. Главный результат, который их интересовал, заключался в том, сколько времени каждая группа может проводить на беговой дорожке, поскольку стенокардия часто проходит от напряжения. (Они также рассмотрели другие вторичные конечные точки, такие как изменения в потреблении кислорода и тяжесть боли в груди.) К концу исследования исследователи обнаружили, что клинически значимых различий между реальной группой стентов и группой фиктивных стентов не было.

Итак, настоящие стенты не превосходили стенты из плацебо. «Это похоже на сахарную пилюлю», — сказала кардиолог из Калифорнийского университета в Сан-Франциско Рита Редберг. «Мы знаем, что сахарные таблетки помогают многим людям чувствовать себя лучше, хотя сахарные процедуры заставляют еще больше людей чувствовать себя лучше».

Вот что вызывает наибольшее беспокойство: у каждого 50-го пациента со стентом возникают серьезные осложнения, такие как сердечный приступ, инсульт, кровотечение или даже смерть. Таким образом, эти устройства не лишены риска, и эта статья Lancet снова предполагает, что они, возможно, не помогают пациентам.

«Это должно заставить нас сделать шаг назад и задать вопросы о том, что мы делаем для этой процедуры», — сказал кардиолог Йельского университета Харлан Крумхольц.

Дэвид Браун, кардиолог из Медицинского факультета Вашингтонского университета , который изучает эффекты стентов в течение десяти лет, сказал, что результаты его не удивили.

«[Стентирование стабильных пациентов] основано на упрощенной концептуализации болезни 20 века», — сказал он. «Это похоже на то, что артерия — это забитая труба, и если вы устраните эти закупорки, вода потечет свободно.«Но это исследование предполагает, что симптомы боли у большинства пациентов могут быть вызваны болезнью в их более мелких кровеносных сосудах, а не закупоркой крупных коронарных сосудов, которые всегда являются мишенью для стентов», — добавил он.

В редакционной статье, сопровождавшей статью Lancet , Браун и Редберг написали, что медицинские рекомендации необходимо изменить, так что стентирование при стабильной стенокардии рекомендуется только в крайнем случае. «Пациентам также следует сообщить, что фиктивные контролируемые испытания не показывают никакой пользы», — добавил Браун.

Это исследование говорит о гораздо большей проблеме с медицинскими доказательствами

Это исследование представляет собой наилучшие доступные доказательства влияния стентирования на боль у пациентов со стабильной стенокардией — и может в конечном итоге предотвратить ненужные и дорогостоящие процедуры в будущем. Но исследование также важно тем, что в нем говорится о качестве медицинских доказательств, на которые врачи часто полагаются при принятии решений.

«Это отличный пример устройства, которое появилось на рынке, не имея качественной пробной версии», — говорит Редберг.«В течение 40 лет мы выполняли эту процедуру без каких-либо доказательств того, что это лучше, чем фиктивная процедура».

В настоящее время медицинские устройства регулируются менее строго, чем лекарства: только 1 процент медицинских устройств получает одобрение FDA после проведения высококачественных клинических испытаний. Даже в этих случаях устройства обычно попадают на рынок на основе данных одного небольшого краткосрочного испытания, написала Редберг в редакционной статье 2014 года в журнале New England Journal of Medicine, , где она призвала к проведению фиктивного исследования стентов.

Новое исследование Lancet демонстрирует, почему такого рода исследования так важны в медицине. «Результаты ORBITA показывают (еще раз), почему регулирующие органы, медицинские работники и общественность должны требовать высококачественных исследований до утверждения и принятия новых методов лечения», — написали Редберг и Браун в своей недавней редакционной статье. Сейчас этого не происходит. И стенты, безусловно, не единственное устройство, которое могут получать пациенты, которые содержат больше плацебо, чем доказано, и имеют потенциально смертельные побочные эффекты.

Стентов и шунтирования не показали улучшения показателей смертности от сердечных заболеваний среди стабильных пациентов | Центр новостей

Исследование было разработано, чтобы отразить текущую клиническую практику, в которой пациентам с серьезной закупоркой артерий часто проводят ангиограмму и реваскуляризацию с помощью имплантата стента или шунтирования. До сих пор было мало научных данных, подтверждающих, что эти процедуры более эффективны в предотвращении неблагоприятных событий с сердцем, чем простое лечение пациентов такими лекарствами, как аспирин и статины.

«Если задуматься, интуитивно понятно, что если есть закупорка артерии и свидетельство того, что закупорка вызывает проблему, открытие этой закупорки поможет людям почувствовать себя лучше и жить дольше», — сказал Харрингтон, который регулярно видит пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Stanford Health Care. «Но нет никаких доказательств того, что это обязательно правда. Вот почему мы провели это исследование ».

Инвазивные методы лечения включают катетеризацию, процедуру, при которой трубчатый катетер вводят в артерию в паху или руке и проводят через кровеносные сосуды к сердцу.После этого следует реваскуляризация, если это необходимо: установка стента, который вводится через катетер для открытия кровеносного сосуда, или операция по шунтированию сердца, при которой другая артерия или вена перемещаются для обхода области закупорки.

Исследователи изучали пациентов с сердцем, которые находились в стабильном состоянии, но жили с ишемией от умеренной до тяжелой, вызванной в основном атеросклерозом — отложениями бляшек в артериях. Ишемическая болезнь сердца, также известная как ишемическая болезнь сердца или ишемическая болезнь сердца, является наиболее распространенным типом сердечной болезни.У больных этим заболеванием сужены сердечные сосуды, которые при полной закупорке вызывают сердечный приступ. По данным Американской кардиологической ассоциации, около 17,6 миллиона американцев живут с этим заболеванием, что приводит к примерно 450 000 смертей каждый год.

Ишемия, то есть снижение кровотока, часто вызывает симптомы боли в груди, известные как стенокардия. Около двух третей пациентов с сердечными заболеваниями, включенных в исследование, страдали симптомами боли в груди.

По словам исследователей, результаты этого исследования не применимы к людям с острыми сердечными заболеваниями, например, с сердечным приступом.Людям, страдающим острыми сердечными приступами, следует немедленно обратиться за соответствующей медицинской помощью.

Рандомизированное исследование

Для проведения исследования исследователи случайным образом разделили пациентов на две группы. Обе группы получали лекарства и рекомендации по образу жизни, но только одна из групп подверглась инвазивным процедурам. В исследовании наблюдали за пациентами в возрасте от полутора до семи лет, отслеживая любые сердечные события.

Результаты показали, что у тех, кто прошел инвазивную процедуру, частота сердечных приступов в течение первого года была примерно на 2% выше, чем у тех, кто получал только медикаментозную терапию.По словам исследователей, это связано с дополнительными рисками, связанными с инвазивными процедурами. Ко второму году никакой разницы не было. К четвертому году частота событий была на 2% ниже у пациентов, получавших кардиологические процедуры, чем у пациентов, получавших только лекарства и рекомендации по образу жизни. По словам исследователей, эта тенденция не привела к существенной общей разнице между двумя стратегиями лечения.

Среди пациентов, которые сообщали о ежедневной или еженедельной боли в груди в начале исследования, у 50% из тех, кто лечился инвазивно, через год не было стенокардии, по сравнению с 20% из тех, кто лечился только образом жизни и медикаментами.

«Основываясь на наших результатах, мы рекомендуем всем пациентам принимать лекарства, снижающие риск сердечного приступа, быть физически активными, придерживаться здоровой диеты и бросить курить», — сказал Марон. «Пациенты без стенокардии не увидят улучшения, но пациенты со стенокардией любой степени тяжести будут иметь тенденцию к более значительному и продолжительному улучшению качества жизни, если им сделают инвазивную операцию на сердце. Им следует поговорить со своими врачами, чтобы решить, делать ли реваскуляризацию ».

Исследователи планируют продолжить наблюдение за участниками исследования в течение еще пяти лет, чтобы определить, изменятся ли результаты в течение более длительного периода времени.

«Будет важно следить за тем, будет ли со временем разница. В тот период, когда мы наблюдали за участниками, инвазивная стратегия не давала абсолютно никаких преимуществ для выживания », — сказал Марон. «Я считаю, что эти результаты должны изменить клиническую практику. Людям, у которых нет симптомов, проводят множество процедур. Трудно оправдать установку стентов пациентам, которые находятся в стабильном состоянии и не имеют симптомов ».

сердечных стентов бесполезны для большинства стабильных пациентов.Они до сих пор широко используются.

Когда мои дети были маленькими, если они жаловались на боли, я иногда натирала их увлажняющим кремом и говорила, что крем поможет. Часто так и было. Эффект плацебо на удивление эффективен.

Увлажняющий крем дешевый, у него почти нет побочных эффектов, и он сделал свою работу. Это было прекрасное решение.

Другие методы лечения также имеют эффект плацебо и улучшают самочувствие людей. Однако многие из них опасны, и мы должны взвесить недостатки с этим преимуществом.

Многие американцы страдают от боли в груди из-за недостатка крови и кислорода, поступающего в сердце. Это известно как стенокардия. На протяжении десятилетий одним из наиболее распространенных способов лечения этого заболевания было введение сетчатой ​​трубки, известной как стент, в артерии, кровоснабжающие сердце. Стенты открывали сосуды и увеличивали приток крови к сердцу, теоретически решая проблему.

Кардиологи, вставившие эти стенты, обнаружили, что их пациенты чувствуют себя лучше. Они казались здоровее.Многие считали, что эти стенты предотвращают сердечные приступы и, возможно, даже смерть. Чрескожное коронарное вмешательство, процедура, с помощью которой можно установить стент, стало очень распространенным.

Затем в 2007 году в Медицинском журнале Новой Англии было опубликовано рандомизированное контролируемое исследование. Основными исходами, представлявшими интерес, были сердечные приступы и смерть. Исследователи собрали почти 2300 пациентов со значительным заболеванием коронарной артерии и доказательствами снижения притока крови к сердцу. Они случайным образом назначали им стент с лечебной терапией или только медикаментозную терапию.

Они наблюдали за пациентами годами. Результат? Стенты не имели никакого значения, кроме лечения, в предотвращении этих неблагоприятных исходов.

В это было трудно поверить. Так что больше таких исследований проводилось.

В 2012 году исследования были собраны в метаанализ в JAMA Internal Medicine. В трех исследованиях изучались пациенты, состояние которых было стабильным после сердечного приступа. Еще пять обследованных пациентов, у которых была стабильная стенокардия или ишемия, но еще не было сердечного приступа. Метаанализ показал, что стенты не имеют преимущества перед медикаментозной терапией для предотвращения сердечных приступов или смерти пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца.

Тем не менее, как утверждали многие кардиологи, стенты уменьшают боль у пациентов. Это улучшило их качество жизни. Даже если мы не уменьшили количество результатов, о которых заботились врачи, эти так называемые результаты, ориентированные на пациента, имели значение, и пациенты, у которых были стенты, сообщали об улучшениях в этих областях в исследованиях.

Проблема заключалась в том, что было трудно понять, помогают ли стенты облегчить боль или это был эффект плацебо. В конце концов, эффект плацебо очень силен в отношении процедур.Что было необходимо, так это испытание с фиктивным контролем, процедура, при которой пациенты не могли понять, был ли им установлен стент.

Многие врачи выступили против такого исследования. Они утверждали, что обширный опыт кардиологов показал, что стенты работают, и поэтому рандомизация некоторых пациентов для отказа от их установки была неэтичной. Другие утверждали, что подвергать пациентов фиктивной процедуре также неправильно, поскольку она подвергает их потенциальному вреду без какой-либо пользы. Более скептически настроенные наблюдатели могут заметить, что некоторые врачи и больницы также получили финансовое вознаграждение за выполнение этой процедуры.

Тем не менее, такое испытание было проведено, и его результаты были опубликованы в этом году.

Исследователи собрали пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца в пяти местах в Великобритании и рандомизировали их в одну из двух групп. Всем давали лекарства согласно протоколу в течение определенного периода времени. Затем первой группе пациентов установили стент. Во втором случае пациенты находились под воздействием седативных средств не менее 15 минут, но стент не был установлен.

Шесть недель спустя все пациенты прошли тестирование на беговой дорожке.Упражнения, как правило, вызывают у таких пациентов боль, и наблюдение за ними, когда они находятся в состоянии стресса, — распространенный способ проверить, нет ли стенокардии. Во время тестирования ни пациент, ни кардиолог не знали, был ли установлен стент. И, основываясь на результатах, они не могли понять этого даже после тестирования: не было никакой разницы в интересующих результатах между группами вмешательства и плацебо.

Стенты, похоже, даже не снимали боль.

Некоторые предостережения: Все пациенты прошли тщательное лечение перед процедурой, поэтому у многих значительно улучшилось состояние до того, как они установили (или не получили) стент.Некоторые пациенты в реальном мире не будут придерживаться интенсивной медицинской терапии, поэтому стенты могут быть полезны для этих пациентов (мы не знаем). Последующее наблюдение было только через шесть недель, поэтому более долгосрочные результаты неизвестны. Эти результаты также применимы только к пациентам со стабильной стенокардией. Может быть больше места для стентов у пациентов, которые более больны, у которых есть заболевание более чем одного кровеносного сосуда или которые не реагируют на медикаментозную терапию.

Но многим, если не большинству пациентов, они, вероятно, не нужны.Пациентам и врачам трудно понять это, потому что, по их опыту, пациенты, которым установили стенты, поправляются. Казалось, что процедура принесла им пользу. Но это преимущество, по-видимому, связано с эффектом плацебо, а не с физическими изменениями в результате улучшения кровотока. Пациенты в исследовании чувствовали себя лучше после процедуры так же, как и мои дети, когда я натирала их увлажняющим кремом.

Разница в том, что, хотя увлажняющий крем действительно не может повредить, установка стента может.Даже в этом исследовании у 2 процентов пациентов было серьезное кровотечение. Помните, что ежегодно устанавливаются сотни тысяч стентов. Стенты тоже дороги. Они могут добавить к стоимости терапии не менее 10 000 долларов.

Стенты все еще нуждаются в лечении, но гораздо меньше, чем мы думали. Тем не менее, многие врачи, а также пациенты по-прежнему будут требовать их, указывая на то, что они приводят к улучшениям у некоторых людей, даже если это улучшение связано с эффектом плацебо.

Стенты, вероятно, не единственные в этом отношении.Возможно, многие процедуры ничем не лучше притворства. Хотя мы никогда не одобрили бы лекарство, не зная его преимуществ по сравнению с плацебо, мы не придерживаемся тех же стандартов в отношении устройств. Как отметила Рита Редберг в Медицинском журнале Новой Англии в 2014 году, только 1 процент одобренных медицинских устройств одобряется процессом, требующим представления клинических данных, и эти данные почти всегда получены из одного небольшого исследования с ограниченным последующим наблюдением. Рандомизированные контролируемые испытания очень редки. Эффекта плацебо нет.

Кажется, есть веские аргументы в пользу того, что мы должны больше осознавать, чем мы готовы рискнуть и что мы готовы заплатить за эффект плацебо. Если мы не хотим отказываться от преимущества, должны ли мы разрабатывать более дешевые и безопасные поддельные процедуры для достижения тех же результатов? Это этично? Разве это неэтично, чем взимать с людей пятизначную сумму и подвергать их риску серьезных неблагоприятных событий?

Конечно, кажется разумным, чтобы стабильные пациенты с однососудистым заболеванием были проинформированы о том, что стенты работают не лучше, чем поддельные процедуры, и не лучше, чем медикаментозное лечение.Некоторые все же могут выбрать стент. По крайней мере, они должны знать, за что платят.

Пациент с недавно перенесенным стентированием коронарной артерии, требующим серьезного внесердечного хирургического вмешательства

Введение

Заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) в Индии резко возросла в последние годы до такой степени, что за последние 30 лет частота ИБС значительно возросла. повысился. ¹ Эволюция лечения ишемической болезни сердца (ИБС) за последние 30 лет также была драматичной.До 1960-х годов лечение было основой менеджмента. В 1970-х годах операция по аортокоронарному шунтированию (АКШ) произвела революцию в лечении ишемической болезни сердца, и общая стратегия стала инвазивной. В 1980-х годах, с появлением чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (PTCA) и стентов коронарных артерий в 1990-х годах, произошел сдвиг в сторону менее инвазивных методов реваскуляризации. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), направленные на сильно стенозированные поражения, очень эффективны для облегчения стенокардии.Но большой вопрос заключается в том, снижает ли это последующий риск серьезных острых коронарных событий (MACE), таких как смерть, инфаркт миокарда или стенокардия?

В настоящее время более 90% всех ЧКВ связаны с установкой стентов ² . Любое ЧКВ вызывает травму стенки сосуда, делая внутрипросветную поверхность тромбогенной. Следовательно, дополнительные антитромбоцитарные препараты имеют решающее значение для предотвращения коронарного тромбоза. Потенциальный риск несердечной хирургии вскоре после стентирования коронарной артерии побудил нас изучить литературу, касающуюся оптимальных сроков безопасной операции и проблем, связанных с приемом антитромбоцитарных препаратов, которые беспокоят команду анестезиологов при принятии решений.

Коронарные стенты

Реваскуляризация с помощью коронарной баллонной ангиопластики может вызвать спазм сосудов и резкое закрытие из-за отдачи сосуда. Установка стентов после ангиопластики снижает риск внезапного закрытия сосудов за счет герметизации расслоения коронарной артерии. Установка стента также снижает долгосрочный риск рестеноза за счет предотвращения эластической отдачи и негативного ремоделирования сосудов.

Обычно используются два основных типа стентов коронарных артерий:

1. Металлические стенты (BMS)

2. Стенты с лекарственным покрытием (DES)

Металлические стенты без покрытия (BMS)

поздний рестеноз стента с БМС.Фактически, рестеноз является побочным эффектом нормального процесса заживления с ростом рубцовой ткани вокруг сетки стента в процессе, называемом неоинтимальной гиперплазией, который в некоторых случаях может привести к окклюзии коронарного просвета. У пациентов, получающих BMS, рестеноз внутри стента, требующий повторного вмешательства, встречается в 12–20% случаев, особенно он достигает пика через три месяца ³ . Preshibiterv et al. Также задокументировали, что BMS связаны с частотой рестеноза 25–30% ⁴ Этот процесс обычно начинается в первые 6–8 недель после стентирования ⁵ , но может наблюдаться через год после установки стента. ⁶ К процедурам лечения рестеноза стента относятся баллонная ангиопластика, механическое уменьшение объема, повторное стентирование и интракоронарная лучевая брахитерапия). ⁷

Стенты с лекарственным покрытием (DES)

Для предотвращения рестеноза были разработаны стенты с лекарственным покрытием (DES) путем покрытия стандартного коронарного стента тонким полимером, содержащим антипролиферативное вещество, которое ингибирует пролиферацию гладких мышц и неоинтимальную гиперплазию внутри стентированный сегмент. ⁸ Это снизило потребность в повторном вмешательстве почти до 5%. ⁹

В настоящее время используется двух основных типов DES :

1. стентов с сиролимусом (стент Cypher) или

2. стентов с паклитакселом (стент Taxus).

(SES) Стенты, покрытые сиролимусом: Сиролимус (рапамицин ) представляет собой макролидный антибиотик с сильными иммуносупрессивными и антимитотическими свойствами, который связывается с его цитозольным рецептором FKBP 12 и ингибирует подавление циклинзависимой киназы p27. ^кип .Это блокирует переход от фазы G ₁ к фазе S в клеточном цикле и подавляет пролиферацию и миграцию клеток гладких мышц сосудов. ¹⁰ Большая часть сиролимуса элюируется из полимерного покрытия стента Cypher за 28 дней ¹¹ и полностью элюируется за 60 дней ¹² , оставляя полимерный BMS.

(PES) Стент, выделяющий паклитаксел : Паклитаксел является сильнодействующим противоопухолевым лекарственным средством, которое ингибирует образование микротрубочек во время деления клеток. ⁸ Около 10% лекарства высвобождается из полимерного покрытия стента Taxus в течение 10 дней, а остальная часть лекарства остается в полимере на неопределенный срок.

DES продемонстрировал такие же хорошие профили безопасности, как и BMS, в краткосрочной и среднесрочной перспективе (6–12 месяцев). Механизм блокировки DES отличается от BMS. В DES стойки стента остаются открытыми и, следовательно, подвержены тромбозу. Однако при BMS патофизиологическим механизмом обструкции является рестеноз с неоинтимальной гиперплазией, и DES подавляет этот процесс. ¹³ Есть опасения, что DES может вызывать эндотелиальную дисфункцию. Это явление может сохраняться долгое время после того, как предполагается, что лекарство полностью элюируется из стента.При применении DES ¹⁴

Антиагрегантная терапия:

Антиагрегантная терапия является обязательной для пациентов после стентирования коронарной артерии, поскольку тромбоциты играют основную роль в образовании тромба после коронарного стентирования. . Было показано, что стенты коронарных артерий связаны с очень высоким риском тромбоза. ^{14 , 15} Клопидогрель в сочетании с аспирином является обычно назначаемым режимом.Также можно использовать другое производное теинопиридина, тиклопидин. Терапевтические эффекты обоих этих препаратов схожи. Однако прием тиклопидина ограничен такими побочными эффектами, как нейтропения и тромбоцитопения. ¹⁶

Механизм действия Клопидогрель и тиклопидин метаболизируются до активного соединения в печени, которое ингибирует рецептор тромбоцитов P2Y12 аденозиндифосфата (АДФ), тем самым ингибируя связывание фибриногена с рецепторным комплексом гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa.Это предотвращает агрегацию тромбоцитов за счет стимуляции АДФ. ¹⁷ Аспирин связывается с ферментом циклооксигеназой (ЦОГ-1) и предотвращает превращение арахидоновой кислоты в тромбоксан.

Когда начинать антитромбоцитарную терапию

Терапию клопидогрелом начинают до или сразу после процедуры стентирования. Ударную дозу клопидогрела 300 мг предпочтительно вводить не менее чем за шесть часов до процедуры стентирования. ¹⁸ Затем следует повторные дозы клопидогрела по 75 мг в день.Повторяющаяся суточная доза 75 мг клопидогрела подавляет агрегацию тромбоцитов с ингибированием, достигающим устойчивого состояния через три-семь дней после ЧКВ.

Наиболее широко используемые антиагрегантные режимы

Для стентов из чистого металла. Перед имплантацией BMS вводится ударная доза 300-600 мг клопидогреля. После процедуры продолжают прием аспирина 75-100 мг и клопидогреля 75 мг в течение 4-6 недель. Терапия аспирином в низких дозах продолжается всю жизнь.

Для стентов с лекарственным покрытием: После ударной дозы 300-600 мг клопидогреля прием 75 мг следует продолжать как минимум в течение 3 месяцев после имплантации стента, выделяющего сиролимусел, и 6 месяцев после стента, выделяющего паклитаксел.Доза и режим приема аспирина остаются прежними. В последних рекомендациях рекомендуется продолжать двойную антитромбоцитарную терапию до одного года. ^{19 — 21}

Противопоказания к клопидогрелю : Клопидогрель противопоказан пациентам с активным патологическим кровотечением. Внутричерепное кровотечение — нечастое осложнение. Сообщалось о некоторых осложнениях после приема клопидогрела — тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП). ²² Клопидогрел-индуцированная активация и агрегация тромбоцитов наблюдалась у этого пациента, что привело к тромбозу стента.Однако частота ТТП очень низкая.

Устойчивость к антиагрегантным препаратам

В периоперационном периоде необходимо учитывать потенциальный риск тромбоза стента у пациентов с коронарными стентами, у которых наблюдается устойчивость к антиагрегантным препаратам.

Устойчивость к клопидогрелу : Термин «устойчивость к клопидогрелу» охватывает пациентов, у которых лекарственное средство не оказывает своего фармакологического эффекта. Неудача терапии отражает пациентов, у которых наблюдаются повторяющиеся тромботические события, несмотря на лечение.Причины устойчивости к клопидогрелу перечислены в.

Таблица 1

Причины устойчивости к клопидогрелу

314

Причины устойчивости к клопидогрелу: :
а) генетический полиморфизм рецептора P2Y 12 и CYP3A4
		ADP	б)	c) Повышающая регуляция других путей активации тромбоцитов
d) Межиндивидуальная вариабельность ингибирования тромбоцитов

Не существует стандартного валидированного метода для измерения эффективности клопидогреля. ²³ Функцию тромбоцитов можно контролировать с помощью фосфопротеина, стимулированного вазодилататорами, который непосредственно измеряет функцию рецептора P2Y12-мишени клопидогреля. Функцию тромбоцитов также можно оценить с помощью агрегометрии тромбоцитов, проточной цитометрии пселектина, агрегации импеданса и анализатора функции тромбоцитов. ²³ Время кровотечения используется редко, поскольку оно сильно зависит от оператора и плохо воспроизводимо. ²³

Существует индивидуальная вариабельность ингибирования тромбоцитов антиагрегантами, которая может приводить к устойчивости к клопидогрелу, поскольку клопидогрель является пролекарством, которое требует активации изоферментом цитохрома 450 CYP3A4 ^{24 , 25} и, следовательно, ответ переменная ()

Таблица 2

клопидогрел

Ответ на клопидогрел
Отсутствие ответа на клопидогрель	: Если относительное ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов <10% Ответ
: Если относительное ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов> 30%
Низкий ответ	: Между двумя

В исследовании Аггарвала и др. Функции тромбоцитов с использованием оптической световой агрегометрии показано, что только 50% имели окончательный ответ на клопидогрель. ²⁶ Grossmann et al. Показали, что в среднем через 5 дней после начала лечения клопидогрелом ударной дозой 300 мг только 0-5% пациентов, получавших клопидогрел, имели неадекватный ответ ²⁷ .

Устойчивость к аспирину

Также описана устойчивость к аспирину. Аспирин не может снизить продукцию тромбоксана A ₂ тромбоцитами путем необратимого ацетилирования циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и, таким образом, не может предотвратить активацию и агрегацию тромбоцитов. ²⁸ Устойчивость к аспирину можно контролировать, измеряя продукцию тромбоксана тромбоцитами или оценивая тромбоксан-зависимую функцию тромбоцитов. Было показано, что высокая концентрация в моче 11-дегидротромбоксана B ₂ , маркера устойчивости к аспирину, связана с увеличением частоты сосудистых событий. ²⁹ Высокая доза антитромбоцитарной терапии необходима для пациентов с резистентностью, ³⁰ , поскольку нарушение ответа на антитромбоцитарное средство, как было показано, усиливает тромбоз стента. ³¹

Анализ риска хирургического вмешательства после стентирования коронарной артерии:

a) Риск тромбоза стента

Калуза и др. Впервые в 2000 году задокументировали высокий риск хирургического вмешательства у пациентов, которым недавно были установлены стенты коронарных артерий ³² . Из 25 пациентов, перенесших внесердечную операцию с коронарным стентированием в течение 2 недель, 8 пациентов умерли. Из них 6 смертей были вызваны острым инфарктом миокарда (AM1), а 2 — кровотечением. Ни один из пациентов, прооперированных через 15–39 дней после стентирования коронарных артерий, не умер. ³² Однако Wilson et al сообщили о смертности или AM1 или тромбозе стента у 8 из 207 пациентов (3,9%), перенесших внесердечную операцию в течение 2 месяцев после получения BMS ³³

Анализ результатов исследования, проведенного Sharma et al. al, на 27 пациентах, перенесших внесердечную операцию в течение 3 недель после имплантации BMS, умерли 6 из 7 пациентов, у которых прием тенопиридина был прекращен более чем на 5 дней, по сравнению с только 1 из 20 пациентов, которые продолжили терапию препаратом тенопиридин (p <0 .001). ³⁴ Vicenzi et al. Сообщили о 43% частоте нежелательных сердечных явлений у 103 пациентов, перенесших внесердечную операцию после установки стента. ³⁵ Анализируя данные о риске несердечной хирургии у пациентов с развернутой DES, McFadden et al сообщили о тромбозе стента у 3 пациентов, перенесших резекцию полипа мочевого пузыря, резекцию рака толстой кишки и колоноскопию с полипэктомией. ³⁶ Тромбоз стента, выделяющего сиролимус (SES), был зарегистрирован у 2 пациентов после операции через 4 месяца и 21 месяц Nesser et al. ³⁷

Однако в серии из 38 пациентов, перенесших 41 большую и 18 малых несердечных операций в среднем через 9 месяцев после успешной имплантации DES, серьезных побочных эффектов Compton et al. Не наблюдали. ³⁸ У 114 пациентов, перенесших внесердечную операцию, тромбоз стента не наблюдался в среднем через 236 дней после замены стента по Bakhru et al. ³⁹ Эти исследования объясняют риск хирургического вмешательства, несмотря на имплантацию стента у пациента с ишемической болезнью сердца, и подчеркивают важность отсрочки операции, если и когда это возможно, после имплантации стента.

Thromboelastogrpahy продемонстрировал признаки гиперкоагуляции во время операции, которая может длиться 7 дней в послеоперационном периоде, что проявляется в виде уменьшения времени реакции (r-время), увеличения прочности сгустка с непрерывным послеоперационным увеличением максимальной амплитуды (MA ). ⁴⁰ Было показано, что в течение 2 часов после завершения операции МА увеличилась на 68%, что повысило прогноз тромботического осложнения. ⁴¹ Гиперкоагуляция, по-видимому, вызвана преимущественно активностью тромбоцитов, которая не определяется стандартным мониторингом коагуляции ⁴⁰ .Наблюдается значительное увеличение агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ, через 24-28 ч после операции, которая сохраняется до 7 ^-го дня. Тромбоциты не активируются в послеоперационном периоде, но они более склонны к активации, как показали исследования агрегации, и количество тромбоцитов значительно увеличивается на 7 ^-й день. ⁴²

Таким образом, три фактора играют важную роль в остром тромбозе стента, как показано на.

Таблица 3

Факторы, ответственные за острый тромбоз стента

Фактор, ответственный за острый тромбоз стента
1.	Прекращение защитной антитромбоцитарной терапии
2.	Периоперационное состояние гиперкоагуляции
3.	Плохо эндотелизованный стент

b) Антиагрегантная терапия при продолжении антиагрегантной терапии и риск кровотечения

пациенты продолжают принимать антиагрегантные препараты. двойная антитромбоцитарная терапия может показать повышенный риск серьезного кровотечения. Увеличение времени кровотечения наблюдается при использовании комбинированной терапии клопидогрелом и аспирином за счет синергического антиагрегантного действия. ⁴³ Какие бы доказательства увеличения кровотечения в послеоперационном периоде ни были доступны при комбинированной терапии, они наблюдаются у пациентов, перенесших кардиохирургические операции. ^{44 — 45} Существует несколько статей, описывающих серии, в которых не было обнаружено различий в показателях кровотечений между пациентами с двойной антиагрегантной терапией (аспирин плюс клопидогрель) и без нее. Доказательств увеличения хирургического кровотечения при внесердечной хирургии мало. Скорее, никакой разницы в потребности в переливании крови не наблюдалось независимо от использования антитромбоцитарных агентов Sharma et al. ³⁴

c) Риск коронарных событий при прекращении приема антитромбоцитарных препаратов

Каков общий риск коронарных нежелательных явлений у пациентов со стентами, если антитромбоцитарная терапия прекращена? Нет таких отчетов, которые давали бы количественную оценку этому утверждению. Сообщений о нежелательных явлениях после отмены антиагрегантной терапии немного. Kaluza et al. Показали, что внесердечные хирургические вмешательства вскоре после установки BMS были связаны с очень высокой частотой нежелательных явлений. ³² Был описан случай, когда пациент, которому была проведена установка DES за две недели до операции, перенес инфаркт миокарда в постанестезиологическом отделении из-за тромбоза стента.Пациент пропустил только одну дозу аспирина и клопидогреля перед операцией. ⁴⁶

Рекомендации AHA после стентирования коронарных артерий

Американский колледж кардиологов (ACC), Американская кардиологическая ассоциация (AHA), Европейское общество кардиологов (ESC), Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств (SCAI) и несколько других обществ время от времени заниматься составлением руководств в области сердечно-сосудистых заболеваний. В этих рекомендациях делается попытка определить методы, которые удовлетворяют потребности большинства пациентов в большинстве случаев.Целью руководства является улучшение ухода за пациентами. Окончательное решение относительно ухода за конкретным пациентом должен делать врач с учетом всех обстоятельств.

Американский колледж кардиологии и Американская кардиологическая ассоциация (ACC / AHA) разработали рекомендации ¹⁸ по антитромбоцитарной терапии после коронарного стентирования, которые были опубликованы в 2006 году. Рекомендации время от времени обновлялись.

Важными аспектами руководства являются:

-Рекомендуется задержка в 4-6 недель между BMS и плановым внесердечным хирургическим вмешательством, чтобы позволить хотя бы частичную эндотелизацию стента, но не более 12 недель, когда может начаться рестеноз. .

-У пациентов, получавших DES, плановые хирургические процедуры со значительным риском кровотечения следует отложить до одного года. При неотложных внесердечных операциях, требующих отмены клопидогрела, в руководстве рекомендуется продолжить терапию аспирином, если это возможно, и как можно скорее возобновить прием клопидогрела.

-Риск прекращения антитромбоцитарной терапии следует сопоставить с пользой уменьшения кровотечений. Если необходимо прекратить антиагрегантную терапию, прием клопидогрела следует прекратить на как можно более минимальное время и возобновить раньше.Аспирин следует продолжить в периоперационном периоде. Лаки и др. ⁴⁷ в своей недавней статье в 2009 г. перечислили следующие рекомендации • Рассмотрите возможность использования металлических стентов или баллонной ангиопластики вместо стентов с лекарственным покрытием у пациентов, перенесших внесердечную операцию в течение 12 месяцев. • Медицинские работники должны прекращать антиагрегантную терапию только после обсуждения с кардиологом пациента. • Обучение пациентов, чтобы пациенты понимали необходимость непрерывной антиагрегантной терапии и риски преждевременного прекращения лечения. • Отложите плановые процедуры со значительным риском кровотечения на 12 месяцев после стентирования. • Пациентам с DES, у которых необходимо прекратить прием клопидогреля, продолжить прием аспирина, возобновив прием клопидогрела как можно скорее после процедуры.

Доступ к пациенту для серьезной операции после недавнего стентирования коронарной артерии Что касается периоперационного доступа у пациентов с коронарными стентами, не существует общепринятого стандартного или оптимального подхода к лечению. ⁴⁸ Должно иметь место многопрофильное обсуждение между кардиологом, хирургом, анестезиологом и гематологом.

Ключевые вопросы у таких пациентов во время преданестезиологической оценки:

1. Когда было выполнено ЧКВ?

2. Какой тип стента?

3. Сколько стентов было установлено?

4. Реваскуляризация завершена?

5. Режим приема лекарств и нарушения в лечении?

6. В анамнезе было какое-либо неблагоприятное сердечное событие / тромбоз стента?

7. Срочность операции? / Можно ли отложить операцию?

8. Риск кровотечения во время операции?

9. История состояний, склонных к тромбозу стента ()

   Таблица 5

   Тромбоз стента обычно наблюдается в

   18

   Тромбоз стента обычно наблюдается в
   1.	Мелкий сосуд
   2.	Бифуркационное поражение
   3.	Пациент с высоким риском диабета или почечной недостаточностью
   4.	Прекращение двойной антитромбоцитарной терапии 5
   Неоптимальный ангиографический результат

10. Следует ли продолжать прием антиагрегантов в периоперационном периоде или прекратить его перед операцией?

Важным аспектом предоперационного посещения является обучение пациентов.Пациенту следует объяснить важность антиагрегантной терапии, необходимость ее прекращения и возобновления терапии после операции.

Необходимо провести исследования на количество тромбоцитов и функцию тромбоцитов. Перед операцией необходимо приготовить цельную кровь и концентраты тромбоцитов.

Плановые хирургические процедуры : По общему мнению, все плановые процедуры следует отложить как минимум на 4–6 недель у пациентов, получивших BMS. Предварительная анестезиологическая оценка планового хирургического вмешательства у пациентов с ДЭС играет важную роль в принятии решений и оценке риска.Ранее сообщалось, что при отсутствии серьезного риска кровотечения все плановые операции в течение 6 месяцев после имплантации DES следует проводить так же, как и неотложные операции. Однако в настоящее время принято считать, что плановые операции следует отложить на 12 месяцев после установки DES ().

Алгоритм плановых хирургических процедур

Срочные хирургические процедуры

Для срочных хирургических вмешательств модификация антитромбоцитарных препаратов должна быть индивидуальной. Если существует высокий риск кровотечения, согласно последним рекомендациям, прием клопидогреля следует прекратить на как можно более короткий период и как можно скорее возобновить прием, хотя ранее рекомендовалось прекратить прием клопидогреля как минимум за 5 дней до операции ().Продолжение приема аспирина должно зависеть от характера операции. Если существует промежуточный риск кровотечения и продолжительность приема двойных антитромбоцитарных препаратов менее 6 месяцев, продолжайте прием обоих препаратов; если более 6 месяцев, прекратите прием клопидогреля и продолжите прием аспирина.

Алгоритм неотложных хирургических вмешательств у пациентов со стентом с лекарственным покрытием

В операционной для раннего выявления ишемии / инфаркта необходим тщательный мониторинг электрокардиограммы и трансэзофагеальной эхокардиографии / трансгрудной эхокардиографии в случае возникновения тромбоза стента.В случае глубокого кровотечения могут быть выполнены подсчет тромбоцитов и тромбоэластография, а также оценена необходимость переливания тромбоцитов.

У пациента с недавно перенесенным стентом коронарной артерии может потребоваться экстренное шунтирование или чрескожное вмешательство. Следовательно, внесердечная хирургия после недавно установленного стента коронарной артерии должна предпочтительно выполняться в центре, где доступна интервенционная кардиологическая помощь для быстрого вмешательства в случае тромбоза стента.

Альтернативная антитромботическая терапия

Подходящая альтернативная антитромботическая стратегия является спорным вопросом, и нет единого мнения по поводу какого-либо конкретного режима. Терапия гепарином либо нефракционированным путем внутривенной инфузии, либо низкомолекулярным гепарином путем подкожной инъекции была предложена в течение периода времени, когда действие теинопиридина прекращается, но эффективность не была доказана. ³⁵

Понятия о регионарной анестезии:

Двойная антитромбоцитарная терапия создает проблемы для регионарной анестезии.Нельзя рекомендовать установку нейроаксиального блока пациентам, принимающим двойную антитромбоцитарную терапию, за исключением случаев, когда функция тромбоцитов находится в допустимых пределах или если перед операцией не проводится переливание тромбоцитов. В рекомендациях ASRA, выпущенных в 2003 г., без предварительного переливания тромбоцитов прием клопидогреля следует прекратить как минимум на 7 дней, а тиклопидин — как минимум на 14 дней. ⁴⁹ Необходимо учитывать время удаления эпидурального катетера и раннего возобновления антитромбоцитарной терапии.Отсрочка начала двойной антитромбоцитарной терапии у пациента после удаления нейроаксиального катетера может подвергнуть пациента неприемлемому риску тромбоза стента. Аспирин и НПВП не представляют дополнительного риска гематомы позвоночника у пациентов, получающих спинальную или эпидуральную анестезию.

Профилактическая коронарная реваскуляризация

Профилактическая коронарная реваскуляризация с помощью коронарного шунтирования (АКШ) или ЧКВ перед внесердечной операцией ранее широко применялась для уменьшения периоперационных сердечных осложнений / побочных реакций у пациентов с известной ишемической болезнью сердца.Однако в настоящее время эта практика сокращается, поскольку данные показывают, что предоперационная реваскуляризация мало влияет на периоперационные неблагоприятные сердечные события, когда стентирование выполняется исключительно для этой цели.

Если известно, что пациенту с ишемической болезнью сердца требуется внесердечное хирургическое вмешательство, первый вопрос, который следует задать, — действительно ли пациенту нужна реваскуляризация. Исследование CARP (Профилактика реваскуляризации коронарной артерии) предполагает, что реваскуляризация может не потребоваться для большого числа пациентов без нестабильного коронарного синдрома или других признаков высокого риска.Следует рассмотреть вопрос о предоперационной профилактической коронарной реваскуляризации в соответствии с рекомендациями ACC / AHA ⁵⁰ ().

Таблица 6

Предоперационная коронарная реваскуляризация в соответствии с рекомендациями AHA / ACC.

1. Острая элевация ST M1

2. Нестабильная стенокардия высокого риска или инфаркт миокарда без подъема ST

3. Стабильная стенокардия со стенозом левой основной ножки

4. Стабильная стенокардия с трехсосудистой ишемической болезнью сердца

5.Стабильная стенокардия с поражением двух сосудов, включающим проксимальную левую переднюю нисходящую артерию (ПМЖВ) и либо ФВЛЖ <50%, и очевидной ишемией во время неинвазивного тестирования

Следует оценивать риски и преимущества каждой стратегии, учитывая симптомы пациентов. сопутствующие заболевания, анатомия коронарных артерий, степень сопутствующей ишемии, срочность и тип операции, которую необходимо выполнить.

Перспективы на будущее:

Стенты с заживляющими поверхностями

Текущие разработки в области стент-технологии могут вызвать опасения относительно длительности антитромбоцитарной терапии, необходимой после имплантации DES.Становится доступным ряд различных поверхностей, способствующих заживлению, которые могут обеспечить более быструю и полную эндотелизацию стентированного сегмента. Стент Genous-R состоит из стандартного стента из нержавеющей стали, покрытого матрицей, содержащей моноклональные антитела, нацеленные на рецептор CD34. Этот рецептор находится исключительно на поверхности эндотелиальных клеток-предшественников (EPC), которые предпочтительно захватываются поверхностью стента. После прикрепления к поверхности стента EPC созревают в эндотелиальные клетки, быстро создавая гладкую эндотелиальную поверхность внутри стентированного сегмента без риска рестеноза. ⁵¹

Выводы:

Из этого обзора следует усвоить, что пациенты с недавно установленными стентами коронарных артерий получают антитромбоцитарную терапию и имеют высокий риск периоперационных осложнений. Анестезиолог сталкивается с дилеммой: прекратить антиагрегантную терапию перед операцией, чтобы избежать кровотечения, или риск послеоперационного тромбоза стента. При столкновении с пациентом, которому требуется серьезная внесердечная операция и которому установлен коронарный стент, необходимо оценивать риск тромбоза стента с учетом как потенциального риска кровотечения, так и неблагоприятных последствий.

До сих пор нет определенных доказательств того, что кровотечение при внесердечной хирургии не является обычным явлением и не является серьезным осложнением по сравнению с частотой сердечных событий. Имея высокий уровень научных данных, анестолог, хирург и кардиолог должны разработать местные алгоритмы лечения для пациентов, которые ранее перенесли ЧКВ и коронарный стент и теперь должны пройти операцию и следовать рекомендациям текущих руководств. Следует избегать серьезных несердечных хирургических вмешательств в течение 4-6 недель при использовании стентов из чистого металла, если только это не спасет жизнь немедленно.После имплантации DES операция в течение 3-6 месяцев также существенно увеличивает риск сердечных осложнений.

Несердечные операции следует отложить на 12 месяцев. Сообщения о позднем тромбозе стента позволяют предположить, что даже после 12 месяцев в периоперационном периоде следует продолжить прием хотя бы одного антиагрегантного препарата. Хирургическое вмешательство, которое нельзя откладывать, по возможности следует проводить с применением двойных антитромбоцитарных препаратов.

Для получения максимальной индивидуальной пользы с каждым пациентом следует использовать многосторонний подход, включающий участие кардиолога, хирурга, анестезиолога и гематолога.Каждый пациент индивидуален и лечит пациента, а не стент.

Критическая оценка стентов при коронарной ангиопластике: систематический обзор | Биомедицинская инженерия онлайн

1.

Мередит ИТ, Верхай С., Дюбуа С.Л., Денс Дж., Фаджадет Дж., Карри Д. и др. Первичные конечные результаты исследования EVOLVE: рандомизированная оценка нового коронарного стента, покрытого эверолимусом и покрытого биорассасывающимся полимером. J Am Coll Cardiol. 2012. 59 (15): 1362–70.

Артикул Google ученый

2.

Harmouche M, Maasrani M, Verhoye JP, Corbineau H, Drochon A. Ишемическая болезнь трех сосудов с окклюзией правой коронарной артерии: каковы наиболее важные факторы, определяющие перфузию правильной территории? IRBM. 2014; 35 (3): 149–57.

Артикул Google ученый

3.

Эльчанинов Х., Конинг Р., Трон С., Гупта В., Крибье А. Баллонная ангиопластика для лечения рестеноза коронарного стента: немедленные результаты и 6-месячная ангиографическая частота рецидивов рестеноза.J Am Coll Cardiol. 1998. 32 (4): 980–4.

Артикул Google ученый

4.

Giacoppo D, Colleran R, Cassese S, Frangieh AH, Wiebe J, Joner M, et al. Чрескожное коронарное вмешательство в сравнении с аортокоронарным шунтированием у пациентов со стенозом левой главной коронарной артерии: систематический обзор и метаанализ. JAMA Cardiol. 2017; 2 (10): 1079–88.

Артикул Google ученый

5.

Икбал Дж., Ганн Дж., Серруис П.В. Коронарные стенты: историческое развитие, текущее состояние и направления на будущее. Br Med Bull. 2013; 106 (1): 193–211.

Артикул Google ученый

6.

Морис М.С., Серруис П.В., Соуза Дж. Э., Фаджадет Дж., Бан Хаяши Е., Перин М. и др. Рандомизированное сравнение стента с сиролимусом и стандартного стента для коронарной реваскуляризации. N Engl J Med. 2002. 346 (23): 1773–80.

Артикул Google ученый

7.

Buccheri D, Piraino D, Andolina G, Cortese B. Понимание и управление рестенозом в стенте: обзор клинических данных, от патогенеза до лечения. J Thorac Dis. 2016; 8 (10): E1150.

Артикул Google ученый

8.

Пилигрим Т., Виндекер С. Антитромбоцитарная терапия для вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Сердце. 2014. 100 (22): 1750–6.

Артикул Google ученый

9.

Моисей Дж. В., Леон М. Б., Попма Дж. Дж., Фицджеральд П. Дж., Холмс Д. Р., О’Шонесси С. и др. Стенты, выделяющие сиролимус, по сравнению со стандартными стентами у пациентов со стенозом собственной коронарной артерии. N Engl J Med. 2003. 349 (14): 1315–23.

Артикул Google ученый

10.

Sehgal SN. Rapamune ^® (RAPA, рапамицин, сиролимус): механизм действия Иммуносупрессивный эффект возникает в результате блокады передачи сигнала и ингибирования прогрессирования клеточного цикла.Clin Biochem. 1998. 31 (5): 335–40.

MathSciNet Статья Google ученый

11.

Маркс СО, Маркс А.Р. Скамейка к постели. Тираж. 2001. 104 (8): 852–5.

Артикул Google ученый

12.

Cremers B, Toner JL, Schwartz LB, von Oepen R, Speck U, Kaufels N, et al. Ингибирование неоинтимальной гиперплазии с помощью нового баллонного катетера, покрытого зотаролимусом. Clin Res Cardiol.2012; 101 (6): 469–76.

Артикул Google ученый

13.

Тада Н., Вирмани Р., Грант Дж., Бартлетт Л., Блэк А., Клавихо С. и др. Безполимерный стент с покрытием Biolimus A9 демонстрирует более длительное ингибирование интимы, улучшенное заживление и уменьшение воспаления по сравнению со стентом cypher с полимерным покрытием, элюирующим сиролимус, на модели свиньи. Circul Cardiovasc Interven. 2010. 3 (2): 174–83.

Артикул Google ученый

14.

Паттерсон С., Мапера С., Ли Х-Х, Мадаманчи Н., Хиллиард Е., Линебергер Р. и др. Сравнительные эффекты паклитаксела и рапамицина на миграцию гладких мышц и выживаемость. Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2006. 26 (7): 1473–80.

Артикул Google ученый

15.

Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O’Shaughnessy C, Mann JT, et al. Стент на основе полимера, выделяющий паклитаксел для пациентов с ишемической болезнью сердца. N Engl J Med.2004; 350 (3): 221–31.

Артикул Google ученый

16.

Heldman AW, Cheng L, Jenkins GM, Heller PF, Kim D.W, Ware M, et al. Покрытие стента паклитакселом подавляет неоинтимальную гиперплазию через 4 недели на модели рестеноза коронарных артерий у свиней. Тираж. 2001. 103 (18): 2289–95.

Артикул Google ученый

17.

McFadden EP, Stabile E, Regar E, Cheneau E, Ong AT, Kinnaird T. и др.Поздний тромбоз коронарных стентов с лекарственным покрытием после прекращения антиагрегантной терапии. Ланцет. 2004. 364 (9444): 1519–21.

Артикул Google ученый

18.

Форрестол Б., Липински М. Биорезорбируемые каркасы: угасание или надежда на будущее. J Am Coll Cardiol 2018; 7.

19.

Kereiakes DJ, Ellis SG, Metzger C, Caputo RP, Rizik DG, Teirstein PS, et al. Трехлетние клинические результаты с эверолимус-элюирующими биорезорбируемыми коронарными каркасами: исследование ABSORB III.J Am Coll Cardiol. 2017; 70 (23): 2852–62.

Артикул Google ученый

20.

Уотсон Т., Вебстер MWI, Ормистон Дж. А., Рейгрок П. Н., Стюарт Дж. Т.. Длинный и короткий оптимальной конструкции стента. Открытое сердце. 2017; 4 (2): e000680.

Артикул Google ученый

21.

Haude M, Ince H, Kische S, Toelg R, Van Mieghem NM, Verheye S, et al. Устойчивая безопасность и эффективность абсорбируемых металлических каркасов второго поколения, выделяющих сиролимус: объединенные результаты испытаний BIOSOLVE-II и-III через 3 года.Cardiovasc Revasc Med. 2020; 21 (9): 1150–4.

Артикул Google ученый

22.

Ли М., Влодарчак А., Беннетт Дж., Торжевски Дж., Хауде М., Вроликс М. и др. Безопасность и эффективность TCT-350 резорбируемого магниевого каркаса magmaris в реальных условиях — первые 400 субъектов при 12-месячном наблюдении в реестре BIOSOLVE-IV. J Am Coll Cardiol. 2018; 72 (13S): B142–3.

Артикул Google ученый

23.

Дженсен Л.О., Тайссен П., Маенг М., Равкилде Дж., Крузелл Л.Р., Раунгаард Б. и др. Рандомизированное сравнение биоразлагаемого полимерного стента с ультратонкой стойкой, выделяющего сиролимус, и биоразлагаемого полимерного стента, выделяющего биолимус, у пациентов, получавших чрескожное коронарное вмешательство. Circul Cardiovasc Interven. 2016; 9 (7): e003610.

Google ученый

24.

Chevalier B, Smits PC, Carrié D, Mehilli J, Boven AJV, Regar E, et al. Серийная оценка покрытия стойки биоразлагаемого полимерного стента с лекарственным покрытием через 1, 2 и 3 месяца после имплантации стента с помощью визуализации в оптической частотной области.Circul Cardiovasc Interven. 2017; 10 (12): e004801.

Google ученый

25.

Кукули Ф., Пурицел С., Джамшиди П., Валентин Дж., Каллинику З., Тоггвейлер С. и др. Результаты оптической когерентной томографии при тромбозе биорезорбируемых сосудистых каркасов. Circul Cardiovasc Interven. 2015; 8 (10): e002518.

Google ученый

26.

Финн А.В., Джонер М., Накадзава Г., Колодги Ф., Ньюэлл Дж., Джон М.К.Патологические корреляты позднего тромбоза стента с лекарственным покрытием. Тираж. 2007; 115: 2435–41.

Артикул Google ученый

27.

Гори Т., Янсен Т., Вайсснер М., Фойн Н., Венцель П., Шульц Э. и др. Коронарные эвагинации и аневризмы перикаффолда после имплантации биорезорбируемых каркасов: частота возникновения, исход и анализ возможных механизмов оптической когерентной томографии. Eur Heart J. 2015; 37 (26): 2040–209.

Артикул Google ученый

28.

Guagliumi G, Sirbu V, Musumeci G, Bezerra HG, Aprile A, Kyono H и др. Покрытие распорки и реакция стенки сосуда на стент нового поколения, выделяющий паклитаксел, с ультратонким биоразлагаемым аблюминальным полимером. Circul Cardiovasc Interven. 2010. 3 (4): 367–75.

Артикул Google ученый

29.

Guagliumi G, Costa MA, Sirbu V, Musumeci G, Bezerra HG, Suzuki N, et al. Покрытие подкоса и поздняя неправильная установка стентов с паклитакселом по сравнению с металлическими стентами при остром инфаркте миокарда.Тираж. 2011. 123 (3): 274–81.

Артикул Google ученый

30.

Guagliumi G, Bezerra HG, Sirbu V, Ikejima H, Musumeci G, Biondi-Zoccai G, et al. Серийная оценка ответа коронарной артерии на стенты, выделяющие паклитаксел, с использованием оптической когерентной томографии. Circul Cardiovasc Interven. 2012; 5 (1): 30–8.

Артикул Google ученый

31.

Jaguszewski M, Dörig M, Frangieh AH, Ghadri JR, Cammann VL, Diekmann J, et al.Профиль безопасности и эффективности стентов, выделяющих биорезорбируемый полилактид-полимер-биолимус-A9, по сравнению со стентами, выделяющими долговечный полимер-эверолимус и зотаролимус, у пациентов с острым коронарным синдромом. Катетер Cardiovasc Interv. 2016; 88 (6): E173–82.

Артикул Google ученый

32.

Kaiser C, Galatius S, Jeger R, Gilgen N, Jensen JS, Naber C, et al. Долгосрочная эффективность и безопасность стентов из биоразлагаемого полимера, выделяющего биолимус.Тираж. 2015; 131 (1): 74–81.

Артикул Google ученый

33.

Kandzari DE, Smits PC, Love MP, Ben-Yehuda O, Banai S, Robinson SD, et al. Рандомизированное сравнение коронарных стентов, выделяющих ридафоролимус и зотаролимус, у пациентов с ишемической болезнью сердца. Тираж. 2017; 136 (14): 1304–14.

Артикул Google ученый

34.

Kereiakes DJ, Meredith IT, Windecker S, Jobe RL, Mehta SR, Sarembock IJ, et al.Эффективность и безопасность нового коронарного стента с эверолимусным покрытием, покрытым биорассасывающимся полимером. Circul Cardiovasc Interven. 2015; 8 (4): e002372.

Google ученый

35.

Накано М., Оцука Ф., Яхаги К., Сакакура К., Кутис Р., Ладич Э.Р. и др. Аутопсия человека рестеноза стентов с лекарственным покрытием: гистоморфологические предикторы и неоинтимальные характеристики. Eur Heart J. 2013; 34 (42): 3304–13.

Артикул Google ученый

36.

Одзаки Ю., Окумура М., Исмаил Т.Ф., Нарусэ Х., Хаттори К., Кан С. и др. Судьба неполного стента со стентами с лекарственным покрытием: исследование естествознания на основе оптической когерентной томографии. Eur Heart J. 2010; 31 (12): 1470–6.

Артикул Google ученый

37.

Паче Дж., Дибра А., Мехилли Дж., Диршингер Дж., Шёмиг А., Кастрати А. Стенты с лекарственным покрытием по сравнению с тонкими стентами без покрытия для уменьшения рестеноза: проспективное рандомизированное исследование.Eur Heart J. 2005; 26 (13): 1262–8.

Артикул Google ученый

38.

Серруйс П.В., Онума Й., Дудек Д., Смитс П.С., Кулен Дж., Шевалье Б. и др. Оценка второго поколения биорезорбируемого сосудистого каркаса, выделяющего эверолимус, для лечения стеноза коронарной артерии de novo. J Am Coll Cardiol. 2011. 58 (15): 1578–88.

Артикул Google ученый

39.

Silenzi S, Grossi P, Mariani L, Fraccaro C, Vagnarelli F, Moretti L. Влияние на клинический рестеноз ультратонкого металлического кобальт-хромового стента с тонкой распоркой по сравнению со стентом из нержавеющей стали с тонкой распоркой. J Interv Cardiol. 2016; 29 (3): 300–10.

Артикул Google ученый

40.

Wessely R, Kastrati A, Mehilli J, Dibra A, Pache J, Schömig A. Рандомизированное испытание стентов, выделяющих рапамицин и паклитаксел, с идентичным биоразлагаемым полимерным покрытием и дизайном.Eur Heart J. 2007; 28 (22): 2720–5.

Артикул Google ученый

41.

Велют Дж., Ленц П.-А, Боулмье Д., Коатриё Дж-Л., Тумулен С. Оценка качественных и количественных характеристик МРА коронарных артерий. IRBM. 2011; 32 (4): 229–42.

Артикул Google ученый

42.

Feuillâtre H, Sanokho B, Nunes J-C, Bedossa M, Toumoulin C. Автоматическое определение оптимального вида для визуализации поражений коронарных артерий с помощью ротационной рентгеновской ангиографии.IRBM. 2013. 34 (4–5): 291–5.

Артикул Google ученый

43.

Ли Х, Лю Т., Ван М., Чжао Д., Цяо А., Ван Х и др. Оптимизация конструкции стента и его расширительного баллона с использованием суррогатной модели кригинга. Биомед Рус Онлайн. 2017; 16 (1): 13.

Артикул Google ученый

44.

Li H, Gu J, Wang M, Zhao D, Li Z, Qiao A, et al. Многоцелевая оптимизация коронарного стента с использованием суррогатной модели Кригинга.Биомед Рус Онлайн. 2016; 15 (2): 148.

Артикул Google ученый

45.

Хиггинс Дж., Грин С. Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1. 0: Кокрановское сотрудничество. 2011.

46.

Geraci S, La Manna A, Tamburino C. Оптическая когерентная томография для визуализации коронарных артерий. J Cardiol Pract. 2010; 9: 12.

Google ученый

47.

Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, Boam A, Cohen DJ, Es G-A и др. Клинические конечные точки в исследованиях коронарных стентов. Тираж. 2007. 115 (17): 2344–51.

Артикул Google ученый

48.

Mabrouk S, Oueslati C, Ghorbel F. Метод на основе многоуровневых графических разрезов для сегментации коронарной артерии на ангиограммах. IRBM. 2017; 38 (3): 167–75.

Артикул Google ученый

49.

Kouvahe AF, Fetita C. Общий подход для эффективного обнаружения сосудистых структур. IRBM. 2020; 41 (6): 304–15.

Артикул Google ученый

50.

Фоккема М.Л., Джеймс С.К., Альбертссон П., Акерблом А., Кале Ф., Эрикссон П. и др. Популяционные тенденции при чрескожном коронарном вмешательстве. J Am Coll Cardiol. 2013. 61 (12): 1222–30.

Артикул Google ученый

51.

Zacca-González G, Chinchilla-Rodríguez Z, Vargas-Quesada B, de Moya-Anegón F. Библиометрический анализ региональных научных результатов в области общественного здравоохранения в Латинской Америке через журнал SCImago и рейтинг страны. BMC Public Health. 2014; 14 (1): 1–11.

Артикул Google ученый

52.

Kornowski R, Hong MK, Tio FO, Bramwell O, Wu H, Leon MB. Рестеноз внутри стента: вклад воспалительных реакций и повреждения артерий в неоинтимальную гиперплазию.J Am Coll Cardiol. 1998. 31 (1): 224–30.

Артикул Google ученый

53.

Фарб А., Вебер Д.К., Колодги Ф.Д., Берк А.П., Вирмани Р. Морфологические предикторы рестеноза после коронарного стентирования у человека. Тираж. 2002. 105 (25): 2974–80.

Артикул Google ученый

54.

Фарб А., Сангиорги Дж., Картер А.Дж., Уолли В.М., Эдвардс В.Д., Шварц Р.С. и др. Патология острого и хронического коронарного стентирования у человека.Тираж. 1999. 99 (1): 44–52.

Артикул Google ученый

55.

Кастрати А., Мехилли Дж., Диршингер Дж., Дотцер Ф., Шюлен Х., Нойман Ф.-Дж. И др. Интракоронарное стентирование и ангиографические результаты: влияние толщины стойки на исход рестеноза (ISAR-STEREO). Тираж. 2001. 103 (23): 2816–21.

Артикул Google ученый

56.

Паче Дж., Кастрати А., Мехилли Дж., Шюлен Х., Дотцер Ф., Хауслейтер Дж. И др.Интракоронарное стентирование и ангиографические результаты: исследование влияния толщины стойки на исход рестеноза (ISAR-STEREO-2). J Am Coll Cardiol. 2003. 41 (8): 1283–8.

Артикул Google ученый

57.

Rittersma SZ, de Winter RJ, Koch KT, Bax M, Schotborgh CE, Mulder KJ, et al. Влияние толщины стойки на позднюю потерю просвета после установки стента на коронарной артерии. Am J Cardiol. 2004. 93 (4): 477–80.

Артикул Google ученый

58.

Барлис П., Регар Е., Серруис П. В., Димопулос К., ван дер Гиссен В. Дж., Ван Гюнс Р.-Дж. М. и др. Исследование оптической когерентной томографии биоразлагаемого по сравнению с прочным стентом с полимерным покрытием, выделяющим лимус: подисследование LEADERS. Eur Heart J. 2010; 31 (2): 165–76.

Артикул Google ученый

59.

Belkacemi A, Agostoni P, Nathoe HM, Voskuil M, Shao C, Belle EV, et al. Первые результаты исследования DEB-AMI (баллон с лекарственным покрытием при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST).J Am Coll Cardiol. 2012. 59 (25): 2327–37.

Артикул Google ученый

60.

Кубо Т., Шинке Т., Окамура Т., Хиби К., Накадзава Г., Морино Ю. и др. Визуализация в оптической частотной области по сравнению с внутрисосудистым ультразвуком при чрескожном коронарном вмешательстве (испытание OPINION): ангиографические и клинические результаты через год. Eur Heart J. 2017; 38 (42): 3139–47.

Артикул Google ученый

61.

Финн А.В., Накадзава Г., Джонер М., Колоджи Ф.Д., Монт EK, Gold HK и др. Сосудистые реакции на стенты с лекарственным покрытием: важность отсроченного заживления. Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2007. 27 (7): 1500–10.

Артикул Google ученый

62.

Эппихимер М.Дж., Сушкова Н., Гримсби Д.Л., Ефимова Н., Кай В., Ларсон С. и др. Влияние поверхности стента на тромбогенность и заживление сосудов. Circul Cardiovasc Interven. 2013. 6 (4): 370–7.

Артикул Google ученый

63.

Cook S, Wenaweser P, Togni M, Billinger M, Morger C, Seiler C и др. Неполное наложение стента и очень поздний тромбоз стента после имплантации стента с лекарственным покрытием. Тираж. 2007. 115 (18): 2426–34.

Артикул Google ученый

64.

Ворпал М., Финн А.В., Накано М., Вирмани Р. Процесс биоабсорбции: тканевые и клеточные механизмы и результаты. Евроинтервенция. 2009; 5: F28–35.

Артикул Google ученый

65.

Onuma Y, Serruys PW, Perkins LEL, Okamura T., Gonzalo N, García-García HM и др. Интракоронарная оптическая когерентная томография и гистология через 1 месяц и 2, 3 и 4 года после имплантации эверолимусных биорезорбируемых сосудистых каркасов в модели коронарной артерии свиньи. Тираж. 2010. 122 (22): 2288–300.

Артикул Google ученый

66.

Джонер М., Финн А.В., Фарб А., Монт Е.К., Колоджи Ф.Д., Ладич Е. и др. Патология стентов с лекарственным покрытием у человека.J Am Coll Cardiol. 2006. 48 (1): 193–202.

Артикул Google ученый

67.

Бирн Р.А., Джонер М., Кастрати А. Полимерные покрытия и замедленное заживление артерий после имплантации стента с лекарственным покрытием. Минерва Кардиоангиол. 2009. 57 (5): 567–84.

Google ученый

68.

Эллис С.Г., Кереякес Д.Д., Стоун Г.В., редакторы. Биорезорбируемые сосудистые каркасы с эверолимусом у пациентов с ишемической болезнью сердца: результаты двухлетнего исследования ABSORB III.В: Ежегодное собрание Американского колледжа кардиологии; 2017.

69.

Соджитра П., инженер С., Котвала Д., Раваль А., Котадиа Х., Мехта Г. Электрополировка сердечно-сосудистых стентов из нержавеющей стали 316LVM: исследование удаления материала, шероховатости поверхности и коррозионного поведения. Искусственные органы. 2010. 23 (3): 115–21.

Google ученый

70.

Хойблин Б., Роде Р., Кезе В., Нимейер М., Хартунг В., Хаверих А. Биокоррозия магниевых сплавов: новый принцип в технологии сердечно-сосудистых имплантатов? Сердце.2003. 89 (6): 651–6.

Артикул Google ученый

71.

Stone GW, Ellis SG, Gori T, Metzger DC, Stein B, Erickson M, et al. Слепые результаты и оценка стенокардии коронарных биорезорбируемых каркасов: 30-дневные и 1-летние результаты рандомизированного исследования ABSORB IV. Ланцет. 2018; 392 (10157): 1530–40.

Артикул Google ученый

Влияние коронарных стентов на сердечно-сосудистые исходы в широкой клинической практике | Кардиология | JAMA Internal Medicine

Фон Хотя в рандомизированных исследованиях было показано, что стенты снижают потребность в повторном чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ), влияние стентов в широкой и разнообразной клинической практике не изучено должным образом, равно как и их влияние на последующий инфаркт миокарда или сердечную смерть. .

Методы Было проведено ретроспективное когортное исследование, в которое были включены все 43 больницы, выполнявшие ЧКВ в Пенсильвании в последнем квартале 1995 г., с использованием базы данных Совета по сдерживанию расходов на здравоохранение Пенсильвании. Были включены все 5258 пациентов, перенесших ЧКВ, за исключением тех, кто ранее перенес ЧКВ в течение предшествующих 6 месяцев. Основными исходами были госпитальные события (смерть или коронарное шунтирование), частота реваскуляризации через 6 месяцев и частота сердечной смерти или инфаркта миокарда через 6 месяцев.

Результаты В общей сложности 1240 пациентов (24%) прошли процедуру стента. По сравнению с нетентными процедурами стенты снижали риск внутрибольничных событий (многовариантное отношение шансов, скорректированное с учетом различий между пациентами и больницами, 0,63; 95% доверительный интервал, 0,41-0,97), в первую очередь из-за снижения потребности в коронарной артерии на 52%. обход. Стенты также снизили потребность в последующих процедурах реваскуляризации (многовариантный коэффициент риска 0,72; 95% доверительный интервал 0.59-0,87), в первую очередь из-за сокращения повторных ЧКВ на 31%. Однако стенты не влияли на 6-месячную частоту инфаркта миокарда или сердечную смерть (многовариантное отношение рисков 0,97; 95% доверительный интервал 0,71–1,33).

Выводы Использование стентов снижает потребность в повторных ЧКВ в широкой клинической практике, подтверждая результаты рандомизированных исследований. Однако это исследование не обнаружило какого-либо влияния на последующий инфаркт миокарда или сердечную смерть.

Стентирование КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ в настоящее время является преобладающим методом чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), при этом примерно 500000 пациентов получили стент в 1998 году. ¹ Несмотря на взрывной рост использования стентов, в первую очередь оправданный снижением рестеноза, продемонстрированным в рандомизированных исследованиях, ^{2 -7} данных, подтверждающих этот эффект в широкой клинической практике, не было. Не менее важно, что ни одно рандомизированное исследование не показало прямого снижения числа сердечных смертей или инфарктов миокарда (ИМ) в результате самого стентирования коронарных артерий. Фактически, несколько исследований показали незначительное превышение некоторых сердечных событий у пациентов, получающих коронарные стенты, ^{3 , 4,6} , хотя этим исследованиям не хватало статистической мощности для выявления клинически значимых различий.

Чтобы оправдать использование коронарных стентов, необходимо количественно оценить эффекты коронарного стентирования в реальной клинической практике, где результаты могут отличаться от результатов рандомизированных исследований из-за разного отбора пациентов или опыта врачей. ⁸ Наряду с исследованием воспроизводимости эффективности стентов в снижении рестеноза, влияние стентирования на неревваскуляризационные сердечные исходы, которые были поставлены под сомнение, ¹ должны быть уточнены, если кто-то хочет принимать рациональные и рентабельные решения о наиболее эффективных терапевтических подходах в интервенционной кардиологии.

Насколько нам известно, влияние коронарного стентирования на промежуточные результаты в широко распространенной клинической практике не было четко разъяснено в медицинской литературе. Таким образом, конкретная цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить влияние коронарного стентирования в широкой практике на 6-месячные реваскуляризационные и нереваскуляризационные сердечные исходы.

Дизайн исследования и источник данных

В этом популяционном когортном исследовании использовались данные Совета по ограничению расходов на здравоохранение Пенсильвании (PHC4).PHC4 — это государственное агентство, созданное Генеральной ассамблеей Пенсильвании в 1986 году, которое собирает демографические данные, данные о выставлении счетов и клинических исходах для каждого стационарного пациента в нефедеральных больницах штата в соответствии с требованиями закона. Собранная информация включает демографические данные пациентов и больниц; 1 основной и до 8 дополнительных диагнозов при выписке, закодированных с использованием Международной классификации болезней , 9-я редакция, клиническая модификация ( ICD-9-CM ) ⁹ ; 1 основной и до 5 дополнительных кодов процедур; и решение проблемы выписки, включая смертность.Кроме того, оценка группы тяжести госпитализации (ASG) (от 0 до 4), определенная системой MedisGroup, включена для всех пациентов в качестве метода корректировки набора случаев, связывая клинические переменные при поступлении с риском смерти. ¹⁰ PHC4 выполняет регулярный аудит данных, состоящий из логических проверок и оценки полноты. Кроме того, PHC4 проводит несколько более подробных внутренних аудитов данных по выборке крупных (> 100 коек) больниц неотложной помощи общего профиля, чтобы обеспечить точность данных до того, как они будут опубликованы в публичных отчетах.Эти аудиты включают редактирование компьютерной логики, ручную проверку данных и аудит данных.

Все жители Пенсильвании в возрасте не менее 21 года, перенесшие ЧКВ с 1 октября 1995 г. по 31 декабря 1995 г., составили исходную когорту. Этот период был выбран, потому что это был первый случай, когда процедура кодирования ICD-9-CM включала отдельный код для коронарного стентирования и период, за который имелись данные по крайней мере 6-месячного наблюдения для всех субъектов (данные PHC4 были доступны до 30 июня 1996 г.).Данные были ограничены жителями Пенсильвании, чтобы свести к минимуму потерю пациентов, возвращающихся в соседние штаты после ЧКВ. Первая процедура, выполненная на каком-либо предмете в течение этого периода времени, считалась «индексным PCI». Из-за опасений по поводу систематической ошибки отбора среди пациентов, перенесших второе ЧКВ по поводу рестеноза, из когорты были исключены ¹¹ субъектов в когорте, у которых было ЧКВ в течение 6 месяцев до их индексного ЧКВ. У каждого субъекта был уникальный зашифрованный идентификатор пациента (доступен в 99.5% пациентов), что позволяет идентифицировать повторную госпитализацию практически по всем предметам во всех больницах.

В соответствии с кодами процедур ICD-9-CM , в 2 больницах было зарегистрировано в общей сложности 2 ЧКВ, а в 9 больницах — только 1. Это чрезвычайно небольшое количество процедур повышает вероятность неправильного кодирования процедур в этих учреждениях, и они были поэтому исключен.

Основными исходами этого исследования были 6-месячная частота последующих госпитализаций либо для (1) реваскуляризации, определяемой как ЧКВ или коронарного шунтирования (АКШ), либо (2) для сердечного приступа без реваскуляризации (см. как «сердечное событие»), определяемый как ИМ ( ICD-9-CM , коды 410.xx, исключая пятую цифру из 2) или любое сердечное заболевание, которое привело к смерти («сердечная смерть», определенная как ICD-9-CM , коды 410, ИМ; 411, другая острая / подострая ишемическая болезнь сердца; 413, стенокардия 426 — нарушения проводимости, 427 — аритмия, 428 — сердечная недостаточность и 429 — неточно определенные описания и осложнения сердечных заболеваний [со всеми четвертыми и пятыми цифрами] и состоянием разряда, обозначенным как смерть). Последние коды были выбраны для того, чтобы максимально точно воспроизвести определение сердечной смерти, используемое в проспективном реестре ангиопластики Национального института сердца, легких и крови за 1985-1986 гг. ¹² Вторичные исходы включали внутрибольничную смерть или АКШ во время госпитализации для индексного ЧКВ. Были включены все события, в том числе произошедшие в другой больнице, в которую был переведен пациент.

Признано, что последующие PCI не обязательно представляют собой повторные процедуры рестеноза на целевых поражениях, и что, следовательно, термин последующее PCI включает в себя часть процедур, выполненных на новых сосудах. Чтобы определить соотношение повторных ЧКВ, которые были выполнены при новых очагах поражения по сравнению с рестенозными поражениями, были собраны данные из медицинских карт пациентов, перенесших ЧКВ в 3 больницах (Больница Университета Пенсильвании, учебная больница третичного уровня; Пресвитерианская больница (на момент исследования это был общественный академический центр, но с большим объемом; и больница Пенсильвании, в то время занимавшаяся частной практикой с меньшим объемом), все в Филадельфии.

Чтобы изучить специфичность ICD-9-CM с кодом 410 для ИМ в Пенсильвании, мы проанализировали участников отдельного продолжающегося исследования ИМ, которые были идентифицированы с помощью кода 410 ICD-9-CM . Из 374 участников 334 ( 89%) соответствовали критериям определенного или вероятного ИМ по критериям Миннесотского исследования сердца. ¹³

Переменные, доступные в базе данных, которые определяют потенциальные подгруппы с повышенным или пониженным риском событий, показаны в таблице 1.Предыдущее ЧКВ было идентифицировано, если предыдущая ангиопластика была обнаружена путем обратного поиска в базе данных до 1990 года или если пациент имел V-код ICD-9-CM (V45.82) для предыдущего ЧКВ. Обзор медицинских карт в 3 больницах, о которых говорилось выше, также проводился для пациентов, перенесших ЧКВ с 1 октября 1994 г. по 31 декабря 1995 г., для оценки достоверности нескольких переменных PHC4.

Демографические характеристики субъектов, перенесших стент, по сравнению с другими процедурами сравнивались с помощью статистики χ ² .Для первичных исходов нескорректированная связь между использованием стента и результатами была определена с помощью графиков Каплана-Мейера и одномерных моделей пропорциональных рисков Кокса. Для этих анализов субъекты были исключены, если они умерли или перенесли АКШ во время приема ЧКВ. Эти предметы были включены в отдельные субанализы. Для вторичных исходов использовались отношения шансов и статистика χ ² .

Чтобы контролировать не только влияние факторов на уровне пациента, но и возможность искажения со стороны больницы ¹⁴ (из-за огромных различий в скорости использования стентов в участвующих больницах) была использована двухэтапная процедура.Во-первых, была принята модель оценки предрасположенности для прогнозирования использования стентов в больницах. ¹⁵ Показатели предрасположенности позволяют производить корректировку для нескольких факторов, влияющих на факторы одновременно, без переобучения многомерной модели (как это произошло бы, если бы каждая больница была включена в модель многопараметрической регрессии) и снижали вероятность систематической ошибки отбора. ¹⁵ В этой первоначальной модели результатом были процедуры стента (по сравнению с нетентными), а предикторами были больница, возраст, пол, раса, предыдущее PCI, оценка ASG, страхование и основной диагноз ИМ.Мы не использовали другие диагностические коды ICD-9-CM из-за потенциальной недостоверности. ¹⁶ Продолжительность пребывания не была включена в оценку склонности, поскольку она, скорее всего, была результатом, а не предиктором использования стента. Аналогичным образом, многососудистое ЧКВ в сравнении с однососудистым ЧКВ не было включено, поскольку использование стентов для внезапного закрытия сосудов после ЧКВ может привести к отмене запланированного многососудистого ЧКВ и может привести к тому, что ЧКВ с одним сосудом может предсказать использование стента, когда на самом деле стент использование (для внезапного закрытия) было причиной выполнения только одного сосуда PCI.

На втором этапе пациенты были сгруппированы в квинтили по склонности к установке стента. Эти квинтили затем использовались в качестве переменной стратификации в модели пропорциональных рисков Кокса, которая включала переменную устройства в качестве независимой переменной. Этот метод предусматривает корректировку всех переменных, включенных в исходную модель оценки склонности (обсуждалось выше). ¹⁵ Кроме того, в эту модель были включены переменные продолжительности пребывания и многососудистого ЧКВ.Для вторичных исходов госпитальных событий использовались модели логистической регрессии, которые включали только оценку склонности и переменную устройства в качестве независимых переменных. Продолжительность пребывания не была включена, потому что она является результатом, а не предиктором результатов госпитализации; Многососудистое ЧКВ не было включено, поскольку пациенты с острым осложнением после первого из запланированных многососудистых ЧКВ не подвергаются многососудистому ЧКВ, поэтому на количество расширенных сосудов может повлиять результат, и поэтому его не следует включать.Статистика согласия Хосмера-Лемешоу для всех логистических моделей была незначительной ( P > 0,20), демонстрируя хорошее соответствие. ¹⁷ Все анализы учитывали кластеризацию пациентов в больницах. ¹⁸ Множественное вменение также было выполнено с использованием 5 наборов данных с вменениями, созданными методом Монте-Карло цепи Маркова для пропущенных значений для ASG (n = 270) и расы (n = 225), и не повлияло на результаты изучение. ¹⁹ Анализы были выполнены с помощью SAS версии 6.12 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина) и Stata версии 5 (Stata Corp, College Station, Tex) статистическое программное обеспечение.

Исследуемая популяция и предикторы использования стентов

В общей сложности 5258 человек прошли ЧКВ в 43 больницах, из которых 1240 (24%) получили интракоронарный стент.Обзор записей в 3 больницах показал, что в 64% всех процедур с использованием стента стент использовался в качестве плановой терапии, а в 36% — в качестве внеплановой терапии. Последние процедуры были выполнены либо из-за неоптимальных результатов, либо из-за внезапного закрытия сосуда, хотя они не были дифференцированы в нашем сборе данных.

Демография населения по использованию стентов представлена ​​в таблице 1. В отдельных больницах использование стентов сильно различается (от 1% до 60% процедур; P <.001). Модель оценки склонности показала, что больница, пол, отсутствие инфаркта миокарда при поступлении и страховка независимо друг от друга предопределяли получение стента (таблица 2).

Обзор записей ангиопластики показал, что 10,9% пациентов ранее перенесли ЧКВ, что близко к проценту, рассчитанному на основе данных PHC4 для этих больниц (9,5%). Показанием к ЧКВ был ИМ в 21,7% процедур (против 21,0% с «ранним ИМ ЧКВ» по данным PHC4). Показанием для ЧКВ была индикация «после ИМ» в 12.3% (против 10,7% в данных PHC4).

Обзор записей также показал, что 85% повторных ЧКВ через 6 месяцев были четко выполнены по поводу рестеноза. (Процедуры, выполняемые на стенозах, непосредственно примыкающих к предыдущим участкам ЧКВ, считались «новыми поражениями».) В этих больницах риск повторного ЧКВ через 6 месяцев составлял 11,7% (122 из 1040 проверенных записей), что аналогично 12,3% (165 из 1346) риск, полученный на основании данных PHC4.

Стенты

были связаны со значительным сокращением госпитальных событий (таблица 3), в основном из-за снижения риска АКШ на 52%.Корректировка всех переменных, перечисленных в таблице 2, методом оценки склонности не изменила результатов. Несмотря на то, что в группе применения стента произошло меньшее количество смертей в стационаре (1,4%), чем в группе без применения стента (2,0%), эта разница не была статистически значимой (таблица 3).

Шестимесячные курсы реваскуляризации

Стенты

были связаны со значительным снижением потребности в процедурах реваскуляризации через 6 месяцев после операции (таблица 3, рисунок 1).Стенты оказали наибольшее влияние на последующие ЧКВ; Наблюдалось незначительное снижение потребности в повторной АКШ (таблица 3). Однако наблюдалось значительное снижение на 43% от применения стентов для комбинированного исхода госпитального и / или 6-месячного АКШ (отношение рисков 0,57; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,42-0,76; P <. 001).

Шестимесячные сердечные события и смертность

Несмотря на преимущество стентов в снижении частоты АКШ и последующего ЧКВ, они не были связаны со статистически значимым снижением повторной госпитализации по поводу инфаркта миокарда или сердечной смерти (таблица 3, рисунок 2).Корректировка всех переменных, описанных в разделе «Пациенты и методы», не повлияла на результаты (Таблица 3). Включение субъектов, которым была сделана АКШ во время их индексного госпитализации, также не повлияло на результаты (отношение шансов, 1,01; 95% ДИ, 0,70-1,47), равно как и исключение пациентов с событиями в течение 2 недель после их ЧКВ, временные рамки, в течение которых подострое течение наиболее вероятен тромбоз (отношение рисков 0,98; 95% ДИ 0,68–1,40).

Общая летальность через 6 месяцев была аналогичной для стента (1.1%) и нетипичные (0,9%) процедуры (таблица 3). Включение внутрибольничных смертей во время процедуры индексации не повлияло на эти результаты (многовариантный коэффициент риска, 1,04; 95% ДИ, 0,67–1,61).

Влияние стентов на реваскуляризацию и сердечные исходы

В соответствии с результатами рандомизированных исследований с участием отобранных пациентов в выбранных центрах, ^{2 -6} это исследование продемонстрировало значительное и аналогичное сокращение процедур последующей реваскуляризации (в первую очередь ЧКВ) при использовании стентов.Таким образом, снижение потребности в повторных ЧКВ из коронарных стентов в этих клинических испытаниях может быть распространено на широкую популяцию, получавшую лечение в различных группах учреждений, включенных в это исследование.

Потребность в проведении АКШ в стационаре также снизилась за счет использования коронарных стентов. Насколько нам известно, ни одно опубликованное рандомизированное исследование не продемонстрировало такого положительного эффекта. Вероятно, это связано с редкостью этого события и перекрестным распространением пациентов на коронарное стентирование из-за внезапного закрытия сосуда.Однако другие обсервационные исследования подтверждают эффективность стентирования для предотвращения необходимости АКШ. ^{20 -22}

Напротив, стенты не оказали заметного влияния на последующие госпитализации по поводу инфаркта миокарда или сердечной смерти. В отличие от результатов некоторых предыдущих исследований, ^{3 , 4,6} результаты этого исследования также исключают существенное увеличение риска этих конечных точек, о чем свидетельствует верхний предел 95% доверительных интервалов. Несмотря на ограничения этого исследования (обсуждаемые ниже), результаты также предоставляют подтверждающие доказательства того, что коронарное стентирование, по крайней мере, в отсутствие адъювантной терапии, не снижает риск неревваскуляризации, промежуточных сердечных событий.

Тот факт, что стенты предлагают преимущество по сравнению с другими интервенционными процедурами как в отношении острых осложнений, так и в отношении необходимости повторных процедур реваскуляризации, поддерживает более широкое использование процедур коронарного стента. Однако отсутствие влияния стентов на промежуточные сердечные события, не связанные с реваскуляризацией, в этом или любом другом исследовании на сегодняшний день (в отсутствие адъювантной терапии ингибиторами гликопротеина IIb / IIIa) имеет потенциально важные последствия для рационального выбора интервенционных процедур для пациенты с ишемической болезнью сердца и использование ингибирования тромбоцитов у тех, кто подвергается чрескожной реваскуляризации.

Оценка ингибитора тромбоцитов IIb / IIIa для стентирования (EPISTENT) недавно показала, что пациенты, получавшие коронарный стент в сочетании с блокатором гликопротеиновых рецепторов IIb / IIIa абциксимабом, имели на 53% снижение первичной шестимесячной конечной точки смерти или ИМ при сравнении с пациентами, получающими только коронарный стент. ²³ Первичным эффектом абциксимаба было предотвращение зубца Q и большого ИМ без зубца Q. Добавление коронарного стентирования к абциксимабу (т.е. по сравнению с баллонным ЧКВ плюс абциксимаб) значительно снизило потребность в повторной реваскуляризации целевого сосуда.Таким образом, комбинация стентирования и абциксимаба была связана со значительным снижением комбинированной конечной точки смерти, ИМ или повторной реваскуляризации целевого сосуда. Lincoff et al., ^{, 23,} , выступали за использование блокаторов рецепторов гликопротеина IIb / IIIa наряду со стентированием коронарных артерий в качестве стандарта лечения пациентов, которым требуется ЧКВ.

Результаты настоящего исследования частично подтверждают эти рекомендации. Одно коронарное стентирование снижает потребность в реваскуляризации, но без использования ингибиторов гликопротеина IIb / IIIa, по-видимому, не снижает нереваскуляризацию 6-месячных сердечных приступов.Конечно, необходимо дополнительно определить экономическую эффективность и возможность обобщения этого подхода.

Главной сильной стороной этого исследования было использование широкой популяции, отражающей клиническую практику на момент исследования. Кроме того, хотя и ограничивается включением пациентов, лечившихся в основном в эпоху до появления блокаторов гликопротеина IIb / IIIa, это ограничение имеет то преимущество, что позволяет исследовать эффекты стентов независимо от эффектов блокаторов гликопротеинов IIb / IIIa.Однако, поскольку это исследование не было рандомизированным и из-за изученных временных рамок, необходимо учитывать эффекты возможных неконтролируемых искажений и систематической ошибки.

Возможно, что пациенты с более мелкими и более сложными поражениями с меньшей вероятностью получат стент и с большей вероятностью будут направлены на АКШ, если ЧКВ не увенчалась успехом. Тем не менее, более вероятно, что группа, в которой использовались стенты, имела более высокий риск внутрибольничных осложнений (включая АКШ) из-за включения использования стентов в качестве незапланированной терапии, что связано с примерно 4-кратным повышением риска возникшей АКШ. ²⁴ Хотя недавнее исследование продемонстрировало снижение госпитальной смертности после стентирования, ²² , и хотя наше исследование также было связано с меньшим количеством внутрибольничных смертей, результаты не были статистически значимыми, а 95% доверительный интервал был широким.

Шестимесячная реваскуляризация

Наблюдаемое снижение числа ЧКВ при последующем наблюдении, вероятно, не было вызвано искажением или предвзятостью, поскольку большинство факторов, вероятно, смещали результаты, не показывая преимущества стентов.Во-первых, в 1995 г. двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин плюс тиклопидина гидрохлорид) еще не применялась в повседневной практике после процедур со стентированием ^{1 , 25} ; Текущее использование антиагрегантов может привести к еще более низким показателям повторных ЧКВ после стентирования. ^{26 , 27} Подобным образом надувание баллона высокого давления обычно не выполнялось. Во-вторых, стенты, используемые в качестве экстренной терапии при внезапном закрытии сосудов (что не видно из административных данных), могут увеличивать риск реваскуляризации целевого поражения в группе стентов, независимо от использования стентов. ²⁸ В-третьих, не все повторные реваскуляризации были связаны с рестенозом первоначально обработанного сосуда; если, что вполне вероятно, доля этих реваскуляризаций не различалась между процедурами с использованием стента и без стентирования, результаты будут смещены в сторону нуля. Следовательно, все эти факторы могут повлиять на результаты этого исследования, чтобы показать либо отсутствие эффекта стентов, либо повышенный риск последующей реваскуляризации со стороны стентов. Несмотря на эти потенциальные предубеждения, результаты были в пользу стент-процедур.Возможно, что использование стентов в коронарных сосудах большего диаметра по сравнению с нетентными процедурами или ограниченное использование стентов в венозных трансплантатах могло ложно повысить защитный эффект стентов при повторных процедурах ²⁹ ; однако, учитывая имеющиеся в настоящее время данные о стентировании венозных трансплантатов ³⁰ и других предубеждениях против стентов, перечисленных выше, маловероятно, что защитный эффект стентов в этом исследовании был обусловлен исключительно этими факторами.

Шестимесячные сердечные события без реваскуляризации

Несколько источников ошибок должны быть рассмотрены при изучении отсутствия вывода о положительной взаимосвязи между стентами и 6-месячными сердечными событиями без реваскуляризации.Во-первых, возможно, что пациенты, получающие стенты, были подвержены более высокому риску сердечных приступов, что маскировало действительно положительный эффект стентирования. Однако стенты использовались реже у пациентов с более высоким риском (у пациентов с ИМ и у пациентов с более высоким баллом ASG, оба из которых были учтены многомерным анализом), а стенты могли использоваться в основном у пациентов с большим диаметром. , менее сложные сосуды. ^{31 , 32} Следовательно, неконтролируемое смешение вряд ли объяснит результаты.

Во-вторых, систематическая ошибка могла возникнуть из-за того, что административные данные полагаются на коды ICD-9-CM для выявления сердечных исходов, а исследование было ограничено последующими событиями, которые потребовали госпитализации в Пенсильвании. Однако использование кода 410 МКБ-9-СМ для выявления определенного ИМ в наших и других исследованиях показало хорошую чувствительность и специфичность, ³³ , и маловероятно, что у значительного числа пациентов были сердечные события, которые произошло при отсутствии госпитализации.Кроме того, ограничение популяции жителями Пенсильвании должно было минимизировать потери для последующего наблюдения. Согласие, обнаруженное между данными PHC4 и обзором медицинских карт для повторных ЧКВ, также предполагает, что последующие госпитализации были полностью идентифицированы в базе данных. Частота повторной госпитализации ИМ, оцененная в этом исследовании, также соответствовала ожидаемой частоте после ЧКВ: выше, чем в более стабильной отобранной популяции в рамках исследования рестеноза стента ² , и аналогична таковой в более разнообразной популяции Benestent II. ⁴ Наконец, обзор медицинских карт показал, что доля процедур, выполненных по поводу ИМ, была почти идентична той, которая была получена из ICD-9-CM кодов ИМ в данных PHC4.

В-третьих, из-за размера и сложности поражения, члены группы, не получавшей стента, вероятно, с большей вероятностью, чем группа со стентом, подверглись лечению с помощью небаллонных устройств. Однако нет никаких доказательств того, что какое-либо из этих других устройств изменяет риск последующих событий по сравнению с баллонной ангиопластикой, и они могут фактически увеличивать осложнения. ³⁴ Следовательно, включение этих устройств должно, во всяком случае, смещать результаты в сторону демонстрации положительного влияния стентов на сердечные события, чего не наблюдалось.

В-четвертых, ошибка типа II может привести к неспособности обнаружить снижение риска от стентов. Однако на основе 95% доверительного интервала отношения рисков для сердечных событий исследование может разумно исключить снижение относительного риска от стентов по крайней мере на 30%, что соответствует абсолютной разнице в риске сердечных событий от стентов и без стентов. из 1.1%.

В-пятых, более широкое использование абциксимаба в группе пациентов, не страдающих анестезией, могло снизить очевидную пользу коронарного стентирования. ³⁵ Тем не менее, использование абциксимаба в этот период, по оценкам, составило всего около 3% ³⁶ и, следовательно, вряд ли могло повлиять на результаты. Ожидается, что текущее использование двойной антитромбоцитарной терапии после стентирования снизит количество ранних сердечных событий по сравнению с антикоагулянтной терапией. ^{26 , 27,37} Однако влияние тиклопидина на исходы сердечной деятельности (без реваскуляризации) в первую очередь проявляется на ранних событиях (подострый тромбоз), ^{26 , 27} и анализах, исключающих события, произошедшие в течение 2 недель после ЧКВ. не изменил результатов.

Это исследование предоставляет доказательства того, что коронарное стентирование, когда оно используется вне строгого контроля и ограниченных групп рандомизированных исследований, все же снижает потребность в госпитальной АКШ и повторных ЧКВ через 6 месяцев. Тем не менее, в соответствии с данными, полученными в группах пациентов, прошедших рандомизированные исследования, стенты, по-видимому, не снижают риск последующих сердечных событий (инфаркта миокарда или сердечной смерти), исходов, которые можно лучше всего минимизировать с помощью блокаторов гликопротеина IIb / IIIa тромбоцитов, по крайней мере, в подгруппы пациентов с высоким риском.

Принята к публикации 18 апреля 2000 г.

Эта работа была поддержана грантом COR Therapeutics Inc, Южный Сан-Франциско, Калифорния, и Schering Corporation, Кенилворт, Нью-Джерси.

Мы благодарим Стивена Б. Дербороу за управление данными и Сандру Бариле за помощь в подготовке рукописи.

Автор, ответственный за переписку: Стивен Э. Киммел, доктор медицины, MSCE, Школа медицины Университета Пенсильвании, Центр клинической эпидемиологии и биостатистики, 717 Blockley Hall, 423 Guardian Dr, Филадельфия, PA 19104-6021 (электронная почта: skimmel @ cceb.med.upenn.edu).

1.Топол EJ Стенты коронарных артерий: калибровка, обжатие и выдолбление. N Engl J Med. 1998; 3391702-1704Google ScholarCrossref 2.Fischman DLLeon MBBaim DS и другие. Рандомизированное сравнение установки коронарного стента и баллонной ангиопластики при лечении ишемической болезни сердца. N Engl J Med. 1994; 331496-501Google ScholarCrossref 3.Serruys PWde Jaegere PKiemeneij F и другие.Benestent Study Group, Сравнение имплантации баллонно-расширяемого стента с баллонной ангиопластикой у пациентов с ишемической болезнью сердца. N Engl J Med. 1994; 331489-495Google ScholarCrossref 4.Serruys PWvan Hout BBonnier ЧАС и другие. Рандомизированное сравнение имплантации покрытых гепарином стентов с баллонной ангиопластикой у отобранных пациентов с ишемической болезнью сердца (Benestent II). Ланцет. 1998; 352673-681Google ScholarCrossref 5.Versaci FGaspardone ATomai FCrea FChiariello LGioffre PA Сравнение стентирования коронарной артерии с ангиопластикой при изолированном стенозе проксимального отдела левой передней нисходящей коронарной артерии. N Engl J Med. 1997; 336817-822Google ScholarCrossref 6.Erbel RHaude MHopp HW и другие. Стентирование коронарной артерии по сравнению с баллонной ангиопластикой при рестенозе после первоначальной баллонной ангиопластики. N Engl J Med. 1998; 3391672-1678Google ScholarCrossref 7. Антониуччи DSantoro GMBolognese LValenti RTrapani MFazzini PF Клиническое испытание, сравнивающее первичное стентирование инфаркт-связанной артерии с оптимальной первичной ангиопластикой при остром инфаркте миокарда: результаты исследования Florence Randomized Elective Stenting in Acute Coronary Occlusions (FRESCO). J Am Coll Cardiol. 1998; 311234-1239Google ScholarCrossref 8.Schwartz LBlew BBui S Установка интракоронарного стента при ишемической болезни сердца. Ланцет. 1997; 350113-114Google ScholarCrossref 9.

Недоступно, Международная классификация болезней, девятая редакция, клиническая модификация . Вашингтон, округ Колумбия, Служба общественного здравоохранения, Департамент здравоохранения и социальных служб США, 1988;

10, Брэдбери RCGolec JHSteen PM Связь результатов со здоровьем в больницах и расходования ресурсов. Запрос. 1994; 3156-65Google Scholar11.Anderson HV Лечение ишемических осложнений. Чернить AJRAnderson HVEllis SGeds. Осложнения коронарной ангиопластики Нью-Йорк, Нью-Йорк Марсель Деккер, 1991; 88Google Scholar12.Holmes DR JrKip KEKelsey SFDetre KMRosen AD Анализ причин смерти в регистре NHLBI PTCA: результаты и соображения для оценки долгосрочной выживаемости после коронарных вмешательств. J Am Coll Cardiol. 1997; 30881-887Google ScholarCrossref 13.Mascioli SRJacobs DRJKottke Т. Е. Диагностические критерии госпитализированного острого инфаркта миокарда: опыт Миннесоты. Int J Epidemiol. 1989; 1876-83Google ScholarCrossref 14.Berlin Я.Киммель SETen Есть TRSammel MD Эмпирическое сравнение нескольких подходов к кластеризации данных при смешивании из-за кластерных эффектов при анализе осложнений коронарной ангиопластики. Биометрия. 1999; 55470-476Google ScholarCrossref 15.Rubin БД Оценка причинно-следственных связей больших наборов данных с использованием оценок склонности. Ann Intern Med. 1997; 127757-763Google ScholarCrossref 16.Джоллис Я. Г. Анчукевич MDeLong ERPryor DBMuhlbaier LHMark БД Несогласованность баз данных, предназначенных для оплаты претензий, по сравнению с клиническими информационными системами: значение для исследования результатов. Ann Intern Med. 1993; 119844-850Google ScholarCrossref 17.

Hosmer DWLemeshow S Прикладная логистическая регрессия . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, John Wiley & Sons Inc, 1989; 140-145

18, Роял RM Моделирование надежных доверительных интервалов с использованием оценок максимального правдоподобия. Int Stat Rev. 1986; 54221-226 Google ScholarCrossref 19.

Schafer JL Анализ неполных многомерных данных . Лондон, Англия, Chapman & Hall, 1997;

20.Альтманн DBRacz MBattleman DS и другие. Снижение осложнений ангиопластики после введения коронарных стентов: результат последовательной серии с участием 2242 пациентов. Am Heart J. 1996; 132503-507Google ScholarCrossref 21. Линдси JHong MKPinnow Э.Пичард AD Влияние внутрипросветных коронарных стентов на частоту коронарного шунтирования после неудачной чрескожной транслюминальной коронарной васкуляризации. Am J Cardiol. 1996; 77647-649Google ScholarCrossref 22.Rill VBrown DL Практика коронарной ангиопластики в Калифорнии в 1995 году: сравнение с 1989 годом и влияние коронарного стентирования [серия в Интернете]. Обращение. 1999; 99E12Google ScholarCrossref 23.Lincoff AMCaliff RMMoliterno Ди-джей и другие. Дополнительные клинические преимущества стентирования коронарных артерий и блокады рецепторов гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa. N Engl J Med. 1999; 341319-327Google ScholarCrossref 24.Hong МКПопма JJBaim DSYeh WDetre KMLeon MB Частота и предикторы основных ишемических осложнений в больнице после плановой и внеплановой ангиопластики с использованием нового устройства из реестра Новых подходов к коронарному вмешательству (NACI). Am J Cardiol. 1997; 8040K- 49KGoogle ScholarCrossref 25. Пепин. CJHolmes DR Jr. Консенсусное заявление: стенты коронарных артерий. J Am Coll Cardiol. 1996; 28782-794Google Scholar26.Schomig А.Нейман FJKastrati А и другие. Рандомизированное сравнение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии после установки коронарных стентов. N Engl J Med. 1996; 3341084-1089Google ScholarCrossref 27.Leon MBBaim DSPopma JJ и другие. Клиническое испытание, сравнивающее три режима приема антитромботических препаратов после стентирования коронарной артерии. N Engl J Med. 1998; 3391665-1671Google ScholarCrossref 28.Пиана RNAhmed WHChaitman B и другие. Влияние временного резкого закрытия сосуда во время успешной ангиопластики по поводу нестабильной стенокардии на клинический исход через шесть месяцев. J Am Coll Cardiol. 1999; 3373-78Google ScholarCrossref 29.Hirshfeld JW Младший Шварц JSJugo р и другие. Рестеноз после коронарной ангиопластики: многомерная статистическая модель для связи поражения и переменных процедуры с рестенозом. J Am Coll Cardiol. 1991; 18647-656Google ScholarCrossref 30.Savage MPDouglas JSJFischman DL и другие. Подкожная вена De Novo Trial Investigators, Сравнение установки стента с баллонной ангиопластикой при закупорке коронарного шунтирования. N Engl J Med. 1997; 337740-747Google ScholarCrossref 31.De Gregorio Дж. Кобаяши YAlbiero р и другие. Стентирование коронарной артерии у пожилых людей: краткосрочные результаты и долгосрочное ангиографическое и клиническое наблюдение. J Am Coll Cardiol. 1998; 32577-583Google ScholarCrossref 32. Akiyama TMoussa IReimers B и другие. Ангиографические и клинические результаты коронарного стентирования мелких сосудов. J Am Coll Cardiol. 1998; 321610–1618Google ScholarCrossref 33.Pladevall MGoff DCNichaman MZ и другие. Оценка достоверности кода 410 МКБ для выявления госпитализаций по поводу инфаркта миокарда: проект Corpus Christi Heart. Int J Epidemiol. 1996; 25948-952Google ScholarCrossref 34.Holmes DR JrTopol Э.Дж.Адельман AGCohen EACaliff RM Рандомизированные испытания направленной коронарной атерэктомии: значение для клинической практики и будущих исследований. J Am Coll Cardiol. 1994; 24431- 439Google ScholarCrossref 35.Tcheng Ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb / IIIa JE: перспективные исследования EPIC, IMPACT II, ​​RESTORE и EPILOG. Am J Cardiol. 1996; 7835-40Google ScholarCrossref 36.Lauer MATopol EJCascade EFKarweit JALin Н.Д. Чрескожное коронарное вмешательство: изменение моделей практики и результатов 1995-1997 гг. [Аннотация]. J Am Coll Cardiol. 1999; 3336AG Google Scholar

Коронарная ангиопластика и установка стента — как это выполняется

Перед проведением коронарной ангиопластики вам необходимо пройти обследование, чтобы убедиться, что операция возможна.

Это также дает вам возможность обсудить любые проблемы с вашим кардиологом (кардиологом).

Во время предоперационного обследования вам могут быть назначены анализы крови и общий медицинский осмотр, чтобы убедиться, что вы подходите для операции.

Перед ангиопластикой вам также могут пройти процедуру, называемую ангиограммой. Сначала вам нужно сделать ангиограмму, чтобы заглянуть внутрь ваших артерий, чтобы проверить, где находятся закупорки.

Иногда ваш кардиолог сначала делает ангиограмму, а затем продолжает ангиопластику в рамках той же процедуры.

Вас попросят ничего не есть и не пить за 4–6 часов до коронарной ангиопластики.

Обычно вы можете принимать большинство лекарств в обычном режиме до дня процедуры, за исключением лекарств, разжижающих кровь (антикоагулянтов), таких как варфарин.

Вам также может потребоваться изменить время приема любых лекарств от диабета, которые вы принимаете.

Поговорите со своей медицинской бригадой, чтобы получить дополнительную информацию о том, нужно ли вам изменить способ приема лекарств перед операцией.

Подробнее о подготовке к операции.

Операция

Коронарная ангиопластика обычно проводится в помещении, называемом лабораторией катетеризации, а не в операционной. Это комната, оснащенная рентгеновским оборудованием, чтобы врач мог наблюдать за процедурой на экране.

Коронарная ангиопластика обычно занимает от 30 минут до 2 часов, хотя может занять больше времени.

Вас попросят лечь на спину на рентгеновский стол.Вас подключат к кардиомонитору и введут местный анестетик, чтобы обезболить кожу. Внутривенный (IV) провод также будет введен в вену на случай, если вам понадобится обезболивающее или седативное средство.

Затем кардиолог делает небольшой разрез на коже вашего паха, запястья или руки над артерией, где можно прощупать пульс. В артерию вставляют небольшую трубку, называемую оболочкой, чтобы она оставалась открытой во время процедуры.

Катетер вводят через оболочку и направляют вдоль артерии в отверстие левой или правой коронарной артерии.

Затем тонкая гибкая проволока проходит внутрь катетера за пределы суженной области. Небольшой воздушный шарик в форме сосиски пропускается по проволоке к суженной области и надувается примерно на 20–30 секунд. Это раздавливает жировой материал на внутренних стенках артерии и расширяет ее. Это можно делать несколько раз.

Когда баллон надувается, артерия будет полностью заблокирована, и у вас может возникнуть боль в груди. Однако это нормально, и беспокоиться не о чем.Боль должна исчезнуть, когда баллон спущен. Если вам неудобно, попросите кардиолога дать обезболивающее.

Во время движения катетера через артерию вы больше ничего не почувствуете, но вы можете иногда ощущать пропущенное или учащенное сердцебиение. Это не повод для беспокойства, это совершенно нормально.

Если вам вставлен стент (см. Ниже), он уже будет установлен на баллон и будет открываться при надувании баллона. Стент останется внутри вашей артерии после того, как баллон будет спущен и удален.

Когда операция будет завершена, кардиолог проверит, достаточно ли широкая ваша артерия, чтобы кровь могла проходить через нее легче. Это делается путем контроля небольшого количества контрастного красителя, когда он проходит через артерию.

Затем удаляются баллон, проволока, катетер и оболочка, и любое кровотечение останавливается с помощью растворимой пробки или сильного давления. В некоторых случаях оболочку оставляют на несколько часов или на ночь перед удалением.

По дороге домой

Коронарная ангиопластика часто связана с ночевкой в ​​больнице, но многие люди могут отправиться домой в тот же день, если процедура несложная.

После операции вы не сможете водить машину в течение 1 недели, поэтому вам нужно будет попросить кого-нибудь отвезти вас домой из больницы.

Подробнее о восстановлении после коронарной ангиопластики.

Стенты

Стент — это короткая трубка из проволочной сетки, которая действует как каркас, помогая держать артерию открытой. Существует 2 основных типа стентов:

• голый металлический (без покрытия) стент
• стент с лекарственным покрытием — который покрыт лекарством, снижающим риск повторной закупорки артерии

Самый большой недостаток Использование стентов из чистого металла заключается в том, что в некоторых случаях артерии снова начинают сужаться.Это связано с тем, что иммунная система воспринимает стент как инородное тело и атакует его, вызывая отек и чрезмерный рост тканей вокруг стента.

Этой проблемы можно избежать, используя стенты с лекарственным покрытием. Они покрыты лекарством, которое снижает ненормальную реакцию организма и рост тканей. Однако это также задерживает заживление коронарной артерии вокруг стента и означает, что жизненно важно продолжать принимать препараты для разжижения крови в течение 1 года после процедуры.Это помогает снизить риск внезапного блокирования стента тромбом и сердечного приступа.

После установки стента с лекарственным покрытием лекарство со временем высвобождается в область, которая, скорее всего, снова будет заблокирована. Два наиболее изученных типа лекарств:

• «-лимус» лекарства (такие как сиролимус, эверолимус и зотаролимус), которые ранее использовались для предотвращения отторжения при трансплантации органов
• паклитаксел — который подавляет рост клеток. и обычно используется в химиотерапии

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) рекомендует рассмотреть возможность применения стентов с лекарственным покрытием, если обрабатываемая артерия меньше 3 мм в диаметре или если пораженный участок артерии длиннее, чем 15 мм, потому что данные свидетельствуют о том, что в этих случаях риск повторного сужения наиболее высок.

Перед процедурой обсудите с кардиологом преимущества и риски каждого типа стента.

Если у вас установлен стент, вам также необходимо принимать определенные лекарства, чтобы снизить риск образования тромбов вокруг стента. К ним относятся:

• аспирин — принимается каждое утро на всю жизнь
• клопидогрель — принимается от 1 до 12 месяцев в зависимости от того, был ли у вас стент без покрытия или с лекарственным покрытием, или был ли у вас сердечный приступ
• прасугрель или тикагрелор — используется в качестве альтернативы клопидогрелу у людей, лечившихся от сердечного приступа.

Выбор места лечения

Вы можете выбрать, где лечиться.Спросите своего терапевта, могут ли они порекомендовать больницу с опытным кардиологом, который ежегодно выполняет большое количество ангиопластик. Кардиолог, проводящий процедуру, — это специалист, известный как «интервенционный кардиолог».

Видео: ваше руководство по ангиопластике и стентам

Посмотрите это видео, чтобы узнать, чего ожидать от ангиопластики и установки стента.